Презентація Пневмонія: діагностика та лікування. Пневмонія – запалення легенів інфекційної природи із залученням всіх структурних елементів легеневої тканини та обов'язковим ураженням легеневої тканини. Пневмонія. Позалікарняна пневмонія презентація

Слайд 2

Пневмонія (ін.-грец. πνευμονία від πνεύμων) (запалення легень) - запалення легеневої тканини, як правило, інфекційного походження з переважним ураженням альвеол

Слайд 3

Слайд 4

Термін «пневмонія» поєднує велику групу хвороб, кожна з яких має свою етіологію, патогенез, клінічну картину, рентгенологічні ознаки, характерні дані лабораторних досліджень та особливості терапії. Може протікати як самостійне захворювання чи ускладнення інших хвороб.

Слайд 5

Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження легень

Слайд 6

Основним методом лікування є антибактеріальна терапія.

• Наріжним каменем лікування пневмонії є антибіотики. Вибір антибіотика здійснюється залежно від мікроорганізму, що спричинив пневмонію.
• Використовуються також препарати, що розширюють бронхи та розріджують мокротиння - всередину або у вигляді інгаляцій, кортикостероїди, сольові внутрішньовенні розчини, кисень.
• Іноді виконується плевральна пункція та бронхоскопія.
• Часто використовується фізіотерапія: уфо, вібраційний масаж, ЛФК, парафін, озокерит

Переглянути всі слайди

Пневмонія - гостре інфекційне (переважно бактеріальне) захворювання, гостре інфекційне (переважно бактеріальне) захворювання, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярною ексудацією, що виявляється при фізикальному та рентгенологічному обстеженнях. виявляється при фізикальному та рентгенологічному обстеженнях, що супроводжується вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією, що супроводжується вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією.

Класифікація пневмоній Позалікарняна Типова (без виражених порушень імунітету) У пацієнтів з вираженими імунодефіцитними станами різного генезу Аспіраційна (абсцес легені) Нозокоміальна Власне нозокоміальна Вентилятор- асоційована Рання ВАП пізня ВАП мешканців будинків для людей похилого віку Інші категорії пацієнтів (АБТ у попередні 3 міс, госпіталізація більше 2 діб у попередні 90 днів, перебування в установах тривалого догляду тощо)

Позалікарняна пневмонія - гостре захворювання, гостре захворювання, що виникло у позалікарняних умовах, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, що виникло у позалікарняних умовах, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, що супроводжується симптомами інфекції виділення мокротиння, біль у грудній клітці, задишка і т.д.) і супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, біль у грудній клітці, задишка тощо) та рентгенологічними ознаками «свіжих» вогнищево- інфільтративних змін у легенях рентгенологічними ознаками «свіжих» осередково-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи за відсутності очевидної діагностичної альтернативи

Нозокоміальна пневмонія - пневмонія, яка розвивається у пацієнта не раніше ніж через 48 годин від моменту госпіталізації, не спричинена інфекцією, яка перебувала на момент надходження в інкубаційному періоді пневмонія, яка розвивається у пацієнта не раніше ніж через 48 годин від моменту госпіталізації, не викликана інфекцією яка на момент надходження в інкубаційному періоді

Пневмонії, пов'язані з наданням медичної допомоги окремо виділяються в останні роки в зарубіжній літературі окремо виділяються в останні роки в зарубіжній літературі за умовами виникнення є позалікарняними, проте СПЕКТР ЗБУДНИКІВ ТА ЇХ ПРОФІЛЬ АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ схожих із збудниками ЗБУДНИКІВ ТА ЇХ ПРОФІЛЬ АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ схожий на збудники нозокоміальних пневмоній

Епідеміологія пневмонії захворюваність на пневмонію в РБ становить у середньому 10,0-13,8 на 1000 населення, збільшуючись серед осіб старше 50 років до 17,0 на 1000 населення захворюваність на пневмонію в РБ становить у середньому 10,0-13,8 на 1000 населення , збільшуючись серед осіб віком від 50 років до 17,0 на 1000 населення в США щорічно реєструється близько 4 млн. випадків позалікарняної пневмонії в США щорічно реєструється близько 4 млн. випадків позалікарняної пневмонії витрати на лікування ВБП у США становлять близько 10 млрд. доларів на рік пневмонія займає перше місце у структурі смертності від інфекційних захворювань у США

Основний патогенетичний механізм розвитку пневмоній: аспірація секрету ротоглотки з містяться в ньому колонізуючими мікроорганізмами (актуальний для S.pneumoniae, H.influenzae, Гр-бактерій, анаеробів) аспірація секрету ротоглотки з вмістом у ньому колоназіану. influenzae, Гр- бактерій, анаеробів) мікроаспірація (часто) мікроаспірація (часто) макроаспірація (рідко при наявності факторів, що привертають, – ОНМК, хронічний алкоголізм, повторне блювання)

Інші більш рідкісні патогенетичні механізми розвитку пневмоній: Інгаляція мікробного аерозолю (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae та ін) Інгаляція мікробного аерозолю (Mycoplasma pneumoniae) вогнища інфекції Гематогенна дисемінація з екстрапульмонарного вогнища інфекції Безпосереднє поширення інфекції з прилеглих вогнищ патології (внутрішньопечінковий або піддіафрагмальний абсцес і т.п.). ) Реактивація латентної інфекції (Pneumocystis jiroveci у разі вираженого ІДС)

Етіологія позалікарняної пневмонії (ВБП): 1. Streptococcus pneumoniae - «король ВБП», 30-50% всіх випадків 2. Атипові мікроорганізми (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) - до 30% всіх 3-5% всіх випадків: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, ще рідше – інші Гр-бактерії сімейства Enterobacteriaceae

Етіологія ВБП визначається низкою чинників: віком хворих, тяжкістю захворювання, наявністю супутньої патології (чинників ризику) тощо. Етіологія ВБП визначається низкою чинників: віком хворих, тяжкістю захворювання, наявністю супутньої патології (чинників ризику) тощо. У дорослих, які переносять ВБП, часто виявляється змішана інфекція (в одному КІ практично у кожного другого з 346 обстежених пацієнтів з пневмококовою етіологією захворювання виявлялися серологічні ознаки активної інфекції, що викликається мікоплазмами або хламідіями) У дорослих, які переносять ВБП, часто виявляють КІ практично у кожного другого з 346 обстежених пацієнтів з пневмококовою етіологією захворювання виявлялися серологічні ознаки активної інфекції, що викликається мікоплазмами або хламідіями)

Основні збудники ВБП у амбулаторних пацієнтів: ВБП нетяжкої течії у осіб молодше 60 років без супутньої патології ВБП нетяжкої течії у осіб старше 60 років та/або з супутньою патологією S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S.pneuneu. S. aureus Enterobacteriaceae

Основні збудники ВБП у госпіталізованих пацієнтів: ВБП неважкої течії – госпіталізація у відділення загального профілю ВБП важкої течії – госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceaae S. S.aureus Enterobacteriaceae

Фактори ризику та можливі збудники ВБП алкоголізм: S.pneumoniae, анаероби, Гр-бактерії (частіше K.pneumoniae) алкоголізм: S.pneumoniae, анаероби, Гр-бактерії (частіше K.pneumoniae) ХОЗЛ/паління: S.pneumoniae influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. ХОЗЛ/паління: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. декомпенсований ЦД: S.pneumoniae, S.aureus декомпенсований ЦД: S.pneumoniae, S.aureus перебування в будинках для людей похилого віку: S.pneumoniae, представники сім-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, ана будинках для людей похилого віку: S.pneumoniae, представники сім-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаероби

Фактори ризику та можливі збудники ВБП; епідемія грипу: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae; епідемія грипу: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae; P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus розвиток ВБП на тлі бронхоектазів, муковісцидозу: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, системи охолодження води: L.pneumophila контакт з кондиціонерами, зволожувачі , системи охолодження води: L.pneumophila несанована порожнина рота, передбачувана масивна аспірація: анаероби несанована порожнина рота, передбачувана масивна аспірація:

«Піраміда» інфекцій нижніх дихальних шляхів (Macfarlane J.T. Lower respiratory tract infection and pneumoniae in the community) Померлі (1-2) Госпіталізовані до ВРІТ (1-2) Госпіталізовані з приводу пневмонії (20) Встановлений діагноз отримували антибіотики (2.000) Ті, хто звернувся за медичною допомогою (8.000 пацієнтів) Особи з симптомами позалікарняних ІНДП (пацієнтів)

Діагностика пневмонії – суб'єктивні скарги підозра на пневмонію повинна виникати при лихоманці у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння, болі в грудній клітці підозра на пневмонію має виникати при лихоманці у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння, клітині у літніх пацієнтів респіраторні скарги можуть бути відсутніми, а в клініці будуть превалювати симптоми загального характеру: сонливість вдень і безсоння вночі, сплутаність свідомості, стомлюваність, сильне потовиділення ночами, нудота, блювання, ознаки загострення або декомпенсації; скарги можуть бути відсутніми, а в клініці будуть превалювати симптоми загального характеру: сонливість вдень і безсоння вночі, сплутаність свідомості, стомлюваність, сильне потовиділення ночами, нудота, блювання, ознаки загострення або декомпенсації супутніх захворювань внутрішніх органів

Діагностика пневмонії – об'єктивні дані класичні об'єктивні ознаки пневмонії: класичні об'єктивні ознаки пневмонії: укорочення перкуторного тону над ураженою ділянкою легені укорочення перкуторного тону над ураженою ділянкою легені кус звучних дрібнопухирчастих хрипів або крепітації посилення бронхофонії та голосового тремтіння посилення бронхофонії та голосового тремтіння при інтерстиціальних пневмоніях характерно наявність сухих і вологих хрипів без ознак ущільнення легеневої тканини при інтерстиціальних пневмоніях характерно наявність сухих та вологих хрипів від ознак ущільнення взагалі у 20% пацієнтів об'єктивні ознаки ВБП можуть відрізнятися від типових або відсутні взагалі

Діагностика пневмонії – інструментальне обстеження майже завжди на підтвердження діагнозу потрібно проведення рентгенографії органів грудної клітини, т.к. численними дослідженнями показано невисока чутливість та специфічність об'єктивного клінічного обстеження в діагностиці ВБП практично завжди для підтвердження діагнозу потрібне проведення рентгенографії органів грудної клітки, т.к. численними дослідженнями показана невисока чутливість і специфічність об'єктивного клінічного обстеження в діагностиці ВБП у типових випадках ВБП критерій діагнозу; виявлення вогнищево-інфільтративних або інтерстиціальних змін у легенях у типових випадках ВБП рентгенограмі можуть бути відсутні незважаючи на наявність клінічних та фізикальних ознак пневмонії в ряді випадків зміни на рентгенограмі можуть бути відсутні незважаючи на наявність клінічних та фізикальних ознак пневмонії

Можливі причини клініко-рентгенологічної дисоціації: глибока нейтропенія з неможливістю розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині; глибока нейтропенія з неможливістю розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині; ранні стадії захворювання ранние стадии заболевания (по стетоакустическим данным распознать пневмонию можно за ч до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме) в случае пневмоцистной пневмонии у ВИЧ- инфицированных патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют у 10-20% больных в случае пневмоцистной пневмонии у ВИЧ- инфицированных патологические изменения на рентгенограмме відсутні у 10-20% хворих У разі сумнівів за наявності очевидної клінічної симптоматики пневмонії та відсутності змін на рентгенограмі показано виконання комп'ютерної томографії (найбільш чутлива для виявлення інтерстиціальних змін легень)

Діагностика пневмонії – мікробіологічне дослідження матеріалом найчастіше служить вільно відкашлюване мокротиння матеріалом найчастіше служить вільно відкашлюване мокротиння результативність мікробіологічного дослідження залежить від правил забору матеріалу (оптимально до початку антибактеріальної терапії) та умов його транспортування результативність мікробіологічного дослідження залежить від правил забору матеріалу (оптимально до початку антибактеріальної терапії) та умов його транспортування на першому етапі дослідження мокротиння забарвлюється за Грамом; за наявності менше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин (при перегляді не менше 10 полів зору зі збільшенням Х 100) культуральне дослідження недоцільне, т.к. зразок контамінований вмістом ротової порожнини на першому етапі дослідження мокротиння забарвлюється за Грамом; за наявності менше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин (при перегляді не менше 10 полів зору зі збільшенням Х 100) культуральне дослідження недоцільне, т.к. зразок контамінований вмістом ротової порожнини

Діагностика пневмонії – мікробіологічне дослідження мікроскопія мокротиння може дати орієнтири при виборі антибактеріальної терапії (ланцетоподібні Гр+ диплококи – S.pneumoniae, слабо забарвлені Гр-коккобацили – H.influenzae і т.д.) мікроскопія мокротиння може дати орієнтири Гр+ диплококи – S.pneumoniae, слабо забарвлені Гр-коккобацили – H.influenzae і т.д.) на другому етапі дослідження здійснюється посів мокротиння для виділення конкретних збудників та визначення профілю антибіотикорезистентності на другому етапі дослідження здійснюється посів мокротиння для виділення конкретних визначення профілю антибіотикорезистентності тяжкохворим пацієнтам до початку антибактеріальної терапії необхідно також проводити посіви венозної крові (2 зразки з 2 різних вен, не менше 10 мл крові на кожен зразок); тяжкохворим пацієнтам до початку антибактеріальної терапії необхідно також проводити посіви венозної крові (2 зразки з 2 різних вен, не менше 10 мл крові на кожний зразок)! Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу до призначення АБ, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки антибактеріальної терапії (особливо у тяжких пацієнтів)

Для цілого ряду мікроорганізмів не характерна участь у розвитку бронхолегеневого запалення: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis та ін коагулазонегативні стафілококи Staphylococcus epidermidis та ін коагулазонегативні стафілококи. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. та ін. Candida spp. та ін Виділення цієї групи мікроорганізмів з мокротиння свідчить ПРО КОНТАМІНАЦІЮ МАТЕРІАЛУ флорою ВДП, а не про етіологічну значущість цих збудників у розвитку пневмонії!!!

Діагностика пневмонії – лабораторні дані лейкоцитоз периферичної крові більше Х109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3Х109/л або лейкоцитоз вище 25Х109/л є несприятливою прогностичною ознакою лейкоцитоз /л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 Х 10 9 /л або лейкоцитоз вище 25 Х 10 9 /л є несприятливою прогностичною ознакою відхилення при біохімічному дослідженні крові, що вказують на ураження певних органів/систем, мають прогностичне значення відхилення при біохімічному дослідженні крові, що вказують на ураження певних органів/систем, мають прогностичне значення в ряді досліджень, показано, що найбільш висока концентрація С-реактивного білка відзначається у пацієнтів з тяжкою пневмококовою або легіонельозною пневмонією в ряді досліджень показано, що найбільш висока концентрація С- реактивного білка відзначається у пацієнтів з тяжкою пневмококовою або легіонельозною пневмонією.

Критерії діагнозу Діагноз ВБП є визначеним за наявності у хворого на рентгенологічно підтверджену осередкову інфільтрацію легеневої тканини та мінімум двох клінічних ознак з числа наступних: гостра лихоманка на початку захворювання вище 38 *С гостра лихоманка на початку захворювання вище 38 *С кашель з мокротою каш ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку); двиг (вище 10%) лейкоцитоз вище 10 Х 10 9 /л та/або паличкоядерний зсув (вище 10%)

Вибір місця лікування хворих на ВБП поділ хворих на ВБП на стаціонарних та амбулаторних принципово важливий через різні підходи до діагностичного обстеження та тактики антимікробної хіміотерапії % пацієнтів, які госпіталізуються з приводу ВБП, характеризуються як прогностично «сприятливі» і з успіхом можуть лікуватися в домашніх умовах існує низка клініко-лабораторних шкал, які на підставі оцінки тяжкості ВШП та прогнозу дають рекомендації щодо вибору місця лікування;

Прогностична шкала CRB-65 1C (Confusion) Порушення свідомості 2R (Respiratory rate) Частота дихання (ЧД) дорівнює або вище 30/хв 3B (Blood pressure) Низький діастолічний або систолічний АТ:

Діагностичний мінімум: анамнез захворювання анамнез захворювання фізикальне обстеження пацієнта фізикальне обстеження пацієнта рентгенографія органів грудної клітки оптимально у двох проекціях рентгенографія органів грудної клітки оптимально у двох проекціях загальний аналіз крові загальний аналіз крові

За клінічними, гематологічними, рентгенологічними даними і за допомогою загальноприйнятих мікробіологічних методів, як правило, не можна достовірно встановити етіологію ВБП.

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП S.pneumoniae – основна проблема – резистентність до бета-лактамів та макролідів S.pneumoniae – основна проблема – резистентність до бета-лактамів та макролідів полірезистентний пневмокок – S.pneumoniae мокок - S .pneumoniae, резистентний до трьох і більше класів антбіотиків резистентність пневмокока до пеніциліну трациклінам і котримоксазолу

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: рівень резистентності до пеніциліну не перевищує рівень резистентності до пеніциліну не перевищує 10%, при цьому більшість штамів помірно-резистентні рівень резистентності до ЦС III (цефтріаксон, цефотаксим) не вище 2% рівень резистентності до ЦС III (цефтриаксон, цефотаксим) не вище 2% рез -членним макролідам (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) 6-9%; 6-9%, до 16-членних (джозаміцин, спіраміцин, мідекаміцин) та лінкозамідів не перевищує 4,5%

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: висока резистентність пневмокока4 і тетрациклінів (нечутливі 29,6% штамів) висока резистентність пневмокока характерна для ко-тримоксазолу (нечутливі 40,7% штамів) і тетрациклінів (нечутливі 29,6% штамів) ко-тримоксазол і тетрацикліни не повинні використовуватися як препарат терапії ВБП у зв'язку з високою резистентністю до них основного збудника ко-тримоксазол та тетрацикліни не повинні використовуватися як препарати вибору для емпіричної терапії ВБП у зв'язку з високою резистентністю до них основного збудника

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока до: не зареєстрована (левофлоксацину , моксифлоксацину) респіраторним фторхінолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину) ванкоміцину ванкоміцину лінезоліду лінезоліду резистентність до хлорамфеніколу (левоміцетину) не перевищує 8,6% резистентність до хлорамфеніколу ліну не перевищує 0,5%, до амоксициліну клавуланату - 0,3% резистентність до амоксициліну не перевищує 0,5%, до амоксицилліну клавуланату - 0,3% всі пеніцилінорезистентні пневмококи зберігали 100% чутливість до амоксициліну вуланату

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС II (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності H.influenzae в Росії: ПЕГАС II (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності H.influenzae в Росії: основний механізм резистентності - продукція бета амінопеніциліни основний механізм резистентності – продукція бета-лактамаз, гідролізуючих амінопеніциліну резистентність до амінопеніцилінів не перевищила 4,7% резистентність до амінопеніцилінів не перевищила 4,7% не виявлено німам, фторхінолонам не виявлено штамів , стійких до амоксициліну клавуланату, цефалоспоринів II-IV, карбапенемів, фторхінолонів.

I група – пацієнти з неважкою ВБП у віці до 60 років без супутньої патології найчастіші збудники: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae препарати вибору: амоксицилін або макролідні АБ (кларитроміцин, азитроміцин) внутрь , геміфлоксацин, моксифлоксацин) всередину! Незважаючи на те, що in vitro амінопеніциліни не активні щодо «атипових» збудників ВБП, у ході клінічних досліджень не виявлено відмінностей у ефективності цих антибіотиків, а також окремих представників класу макролідів або респіраторних фторхінолонів, спектр дії яких включає як типові, так і атипові» патогени

II група – пацієнти з неважкою ВБП 60 років і старше та/або з супутніми захворюваннями та факторами ризику Хронічні захворювання та фактори ризику, що впливають на етіологію та прогноз ВБП: хронічна обструктивна хвороба легень хронічна обструктивна хвороба легенів недостатність хронічна ниркова недостатність цироз печінки цироз печінки алкоголізм, наркоманія алкоголізм, наркоманія дефіцит маси тіла дефіцит маси тіла

II група – пацієнти з неважкою ВБП 60 років і старше та/або з супутніми захворюваннями та факторами ризику найбільш часті збудники: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сім-во Enterobacteriaceae /клавуланат або амоксицилін/сульбактам внутрішньо + макролід (азитроміцин, кларитроміцин) внутрішньо альтернативні препарати: монотерапія респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин) всередину

Препарат Середні дози (для дорослих) Ампіцилін1,0-2,0 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 6 год Амоксицилін0,5-1,0 г внутрішньо кожні 8 год Амоксицилін/клавуланат0,625 г внутрішньо кожні 6-8 год 2 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин Цефуроксим0,75-1,5 г внутрішньовенно, внутрішньовенно кожні 8 годин Цефуроксим аксетил0,5 г внутрішньо кожні 12 годин Цефотаксим1,0-2,0 г внутрішньовенно, /м кожні 8 год Цефтріаксон1,0-2,0 г внутрішньовенно, внутрішньом'язово кожні 24 год Кларитроміцин0,5 г внутрішньо кожні 12 год 0,5 г внутрішньовенно кожні 12 год Азитроміцин3-денний курс: 0,5 г внутрішньо кожні 24 год 5-денний курс: 0,5 г внутрішньо в перший день, потім 0,25 г кожні 24 години Мідекаміцин0,4 г внутрішньо кожні 8 год 24 год Моксифлоксацин0,4 г внутрішньо і внутрішньовенно кожні 24 год АБ, що часто використовуються в амбулаторній практиці

Ведення пацієнтів з ВБП в амбулаторних умовах парентеральні АБ при лікуванні ВБП амбулаторно не мають доведених переваг перед пероральними парентеральні АБ при лікуванні ВБП амбулаторно не мають доведених переваг перед пероральними парентеральні АБ неможливості її своєчасно здійснити парентеральні АБ повинні застосовуватися лише при передбачуваній низькій комплаентності при прийомі пероральних препаратів або при відмові від госпіталізації або неможливості її своєчасно здійснити первинна оцінка ефективності терапії повинна проводитись через год від початку терапії (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та ін. · клінічних проявів захворювання) первинна оцінка ефективності терапії повинна проводиться через ч від початку терапії (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та ін. клінічних проявів захворювання); при неефективності лікування слід переглянути тактику антибактеріальної терапії та повторно оцінити доцільність госпіталізації пацієнта при неефективності лікування слід переглянути тактику антибактеріальної терапії та повторно оцінити доцільність госпіталізації пацієнта при неважкій ВБП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів) при неважкій ВБП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБ стійкою нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів)

У госпіталізованих пацієнтів мається на увазі більш тяжкий перебіг ВБП, тому доцільно починати терапію з парентеральних антибіотиків у госпіталізованих пацієнтів мається на увазі більш важкий перебіг ВБП, тому доцільно починати терапію з парентеральних антибіотиків через 3-4 дні лікування при нормалізації температури тіла, зменшення інтоксикації перехід з парентерального на пероральне застосування АБ до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія) через 3-4 дні лікування при нормалізації температури тіла, зменшення інтоксикації та інших симптомів захворювання можливий перехід з парентерального на пероральне застосування АБ до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія) !!! При тяжкій ВБП призначення АБ має бути невідкладним - відстрочка в їх призначенні на 4 год і суттєво погіршує прогноз захворювання, збільшує летальність і тривалість перебування в стаціонарі. pneumoniae.Clin Infect Dis 2003;36:)

I група - неважка ВБП у госпіталізованих пацієнтів найчастіші збудники: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сім Enterobacteriaceae препарати вибору: комбінована терапія бензилпеніцилін в/в, в/м ± /в, в/м ± макролід внутрішньо ампіцилін внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід внутрішньо ампіцилін внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно ± макролід внутрішньо амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно ± макролід внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід внутрішньо цефуроксим внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо цефотаксим або цефтріаксон внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо цефотаксим або цефтріаксон внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо За даними ряду досліджень наявність у стартовому режимі терапії препарату, активного щодо «атипових» мікроорганізмів, покращує прогноз та скорочує тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі, що робить виправданим застосування комбінованої терапії бета-лактам + макролід альтернативні препарати: монотерапія респіраторні фторхінолони (левофлокса) в респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрішньовенно азитроміцин внутрішньовенно (як монотерапія може використовуватися лише за відсутності факторів ризику антибіотикрезистентних пневмококів, Гр-ентеробактерій та інфекції, викликаної Ps.aeruginosa) азитроми лише за відсутності факторів ризику антибіотикрезистентних пневмококів, Гр-ентеробактерій та інфекції, викликаної Ps.aeruginosa)

II група – важка ВБП у госпіталізованих пацієнтів найчастіші збудники: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, сім-во Enterobacteriaceae препарати вибору: комбінована терапія амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно амоксицлін + макролід в/в цефотаксим в/в + макролід в/в цефотаксим в/в + макролід в/в цефтріаксон в/в + макролід в/в цефтріаксон в/в + макролід в/в альтернативні препарати: комбінована терапія респіраторні фторхінолони (левофлоксацин , моксифлоксацин) в/в + цефалоспорини III покоління в/в респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорини III покоління в/в За наявності факторів ризику інфекції, викликаної Pseudomonas aeruginosa дії понад 7 днів протягом останнього місяця, виснаження препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем)

Ведення пацієнтів з ВБП у стаціонарних умовах первинна оцінка ефективності терапії повинна проводиться через 48 годин після початку лікування, а у разі тяжкого перебігу захворювання – через 24 години (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та дихальної недостатності); через 48 годин після початку лікування, а у разі тяжкого перебігу захворювання – через 24 години (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та дихальної недостатності) при неефективності лікування (збереження високої лихоманки та інтоксикації або прогресування симптомів захворювання) слід переглянути тактику антибактеріальної терапії при неефективності лікування (збереження високої лихоманки та інтоксикації або прогресування симптомів захворювання) слід переглянути тактику антибактеріальної терапії при неважкій ВШП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів) при легкій ВБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів) при тяжкій ВБП рекомендується 10-денний курс АБТ при тяжкій ВБП рекомендується 10-денний курс АБТ за наявності даних про мікоплазмову або хламідійну етіологію Добування антибактеріальної терапії 14 днів при наявності даних про мікоплазменну або хламідійну етіологію ВБП антибактеріальна терапія продовжується до 14 днів при ВБП стафілококової етіології або ВБП, спричиненої грамнегативними ентеробактеріями, а також при легіонельозній ВБП, тривалість АБТ повинна бути від 14 до 2 викликаної грамнегативними ентеробактеріями, а також при легіонельозній ВБП, тривалість АБТ повинна становити від 14 до 21 дня

Типові помилки при антибіотикотерапії ВБП: помилки вибору препарату аміноглікозиди - гентаміцин та інші аміноглікозиди неактивні щодо пневмокока та атипових мікроорганізмів аміноглікозиди - гентаміцин та інші аміноглікозиди перорально використовують амоксицилін ампіцилін всередину - має низьку біодоступність при прийомі внутрішньо, перорально використовують амоксицилін цефалоспорини I покоління (цефазолін та ін.) - малоактивні щодо більшості збудників респіраторних інфекцій, за антипневмококовою активністю поступаються амінопеніцилінам і більшості цефалоспоринів більш пізніх; пеніцилінорезистентні пневмококи перехресно стійкі до цефалоспоринів I покоління; активність щодо H.influenzae клінічно не значуща; чутливі до бета-лактамаз, які продукують практично 100% штамів M.catarrhalis цефалоспорини I покоління (цефазолін та ін.) – малоактивні щодо більшості збудників респіраторних інфекцій, по антипневмококовій активності поступаються амінопеніцилінних і більше; пеніцилінорезистентні пневмококи перехресно стійкі до цефалоспоринів I покоління; активність щодо H.influenzae клінічно не значуща; чутливі до бета-лактамаз, які продукують практично 100% штамів M.catarrhalis ко-тримоксазол – висока резистентність до даного препарату S.pneumoniae та H.influenzae, часті шкірні алергічні реакції, наявність більш безпечних препаратів ко-тримоксазол – висока S.pneumoniae та H.influenzae, часті шкірні алергічні реакції, наявність більш безпечних препаратів ципрофлоксацин та інші фторхінолони II покоління – має низьку активність щодо S.pneumoniae та атипових патогенів, при необдуманому використанні формує резистентність до фторхін респіраторним ципрофлоксацин та інші фторхінолони II покоління – має низьку активність щодо S.pneumoniae та атипових патогенів, при необдуманому використанні формує резистентність до фторхінолонів усіх поколінь, у тому числі і респіраторним.

Типові помилки при антибіотикотерапії ВБП пізніше початок антибактеріальної терапії: призначення антибіотиків пізніше 4 год після встановлення діагнозу позалікарняної пневмонії веде до збільшення смертності пізніше початок антибактеріальної терапії: призначення антибіотиків пізніше 4 годин після встановлення діагнозу позамон Існують чіткі показання для заміни АМП: клінічна неефективність, про яку можна судити через ч терапії клінічна неефективність, про яку можна судити через ч терапії розвиток серйозних НР вимагають відміни АМП розвиток серйозних НР, що вимагають відміни АМП висока потенційна токсичність АМП (наприклад, аміноглікозидів), що обмежує тривалість їх застосування; висока потенційна токсичність АМП (наприклад, аміноглікозидів), що обмежує тривалість їх застосування. до їх повного зникнення продовження антибіотикотерапії при збереженні окремих рентгенологічних та/або лабораторних змін аж до їх повного зникнення Основним критерієм відміни антибіотиків є регрес клінічних симптомів. Збереження окремих лабораторних та/або рентгенологічних змін не є абсолютним показанням до продовження антибіотикотерапії

Затяжна ВБП у більшості хворих на ВБП до результату 3-5 днів після початку ефективної АБТ нормалізується температура тіла і регресують інші клінічні прояви захворювання, при цьому рентгенологічне одужання, як правило, відстає від клінічного у більшості хворих на ВБП до результату 3-5 днів після початку ефективної АБТ нормалізується температура тіла і регресують інші клінічні прояви захворювання, при цьому рентгенологічне одужання, як правило, відстає від клінічного, якщо на тлі поліпшення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу осередково-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про затяжну або нерозв'язну (повільно розв'язну) ВБП якщо на тлі поліпшення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу вогнищево-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про затяжну або нерозв'язну (повільно розв'язну)

Фактори ризику розвитку затяжної ВБП: вік старше 65 років вік старше 65 років алкоголізм алкоголізм наявність супутніх інвалідних захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.) наявність супутніх інвалідних захворювань внутрішніх органів застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.) тяжкий перебіг ВБП тяжкий перебіг ВБП .aureus, грамнегативні ентеробактерії) куріння паління клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка) клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка) вторинна бактеріємія вторинна бактеріємія вторинна резистентність збудників

Алгоритм обстеження хворого із синдромом затяжної позалікарняної пневмонії: за наявності факторів ризику затяжного перебігу захворювання – контрольне рентгенографічне обстеження через 4 тижні. У разі пневмонічної інфільтрації, що зберігається, показано додаткове обстеження хворого (КТ, фібробронхоскопія та ін.) за наявності факторів ризику затяжного перебігу захворювання – контрольне рентгенографічне обстеження через 4 тижні. У разі пневмонічної інфільтрації, що зберігається, показано додаткове обстеження хворого (КТ, фібробронхоскопія та ін.) при відсутності факторів ризику затяжного перебігу захворювання хворий потребує додаткового обстеження при відсутності факторів ризику затяжного перебігу захворювання хворий потребує додаткового обстеження

Комплієнтність (прихильність) - згода пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря Комплієнтність (прихильність) - згода пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря Некомплієнтність – будь-яке відхилення хворого від лікарських приписів

Щоб скористатися попереднім переглядом презентацій, створіть собі обліковий запис Google і увійдіть до нього: https://accounts.google.com

Підписи до слайдів:

ПНЕВМОНІЯ

БУДОВА ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ ЛЮДИНИ

ПНЕВМОНІЯ – це гостре інфекційне захворювання, при якому відбувається ураження альвеол, що супроводжується ексудацією та інфільтрацією клітинами запалення паренхіми як відповідь на впровадження та проліферацію мікроорганізмів у стерильні в нормі відділи респіраторного тракту

АВЛ КОРНЕЛІЙ ЦЕЛЬС (I століття до н. Е.) - Перші згадки про запалення в респіраторних відділах дихального тракту; ВІЛЛІС (1684 р.) – докладно описав симптоми гострої лихоманки, кашлю та утрудненого дихання; ЛАЕННЕК (1781-1826 р.) – описав аускультативну картину пневмонії. РОКИТАНСЬКИЙ (1804-1878 р.)- виділив 2 морфологічні варіанти пневмонії - пайову та бронхопневмонію. РЕНТГЕН (1845-1923г.)- відкрив рентгенівські промені та досліджував їх властивості.

ПОШИРЕНІСТЬ 3-15 ЛЮДИНА НА 1000 НАСЕЛЕННЯ СМЕРТНІСТЬ від позалікарняних пневмоній – 5%; від нозокоміальних пневмоній – 20%; у літніх – 30% ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ 20% ДІАГНОЗ ПНЕВМОНІЇ У ПЕРШІ 3 ДНЯ СТАВИТЬСЯ У 35% хворих

ЕТІОЛОГІЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

ПОЗАЛІКАРНЯ ПНЕВМОНІЯ Streptococcus pneumoniae (30-90%) ; Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 років та до 9% старше 45 років); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphilococcus aureus (менше 5%); Грамнегативні мікроорганізми (рідко); Вірус грипу (під час епідемії); 20-30% етіологія пневмонії не встановлюється ЕТИОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ. 1

Етіологія Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

ВН УТРІ ЛІКАРНЯНА ПНЕВМОНІЯ Розвивається через 48 і більше годин після надходження хворого до стаціонару Грамнегативні аеробні мікроорганізми, особливо: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грампозитивні: Staphilococcus aureus ЕТИОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ. 2

ПНЕВМОНІЯ У ОСІБ З ІММУНОДЕФІЦИТОМ Цитомегаловірус; Патогенні гриби; ВІЛ-асоційовані пневмонії: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze. ЕТИОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ. 3

ПАТОГЕНЕЗ Етіологічні фактори Викид ендо- та екзотоксинів Колонізація епітеліальних клітин Клінічні прояви хвороби Запалення альвеол та бронхіол Інвазія та внутрішньоклітинна персистенція збудника Адгезія до епітеліальних клітин Активація умовно-патогенної мікрофлори Порушення ліг. кровообігу Зниження загальної неспец. захисту Придушення місцевих захисних мех-мов Сприяючі фактори та фактори ризику Утворення АТ та імунних комплексів

КЛАСИФІКАЦІЯ (Міжнародний консенсус та Російський терапевтичний протокол, наказ МОЗ РФ № 300, 1998). ВНУТРІШНІ ЛІКАРНЯ ПНЕВМОНІЯ (ГОСПІТАЛЬНА, НОЗОКОМІАЛЬНА). ПОЗАЛІКАРНЯ ПНЕВМОНІЯ (ПЕРВИННА, ДОМАШНЯ). Аспіраційна пневмонія. ПНЕВМОНІЯ У ОСІБ З ІМУНОДЕФІЦИТОМ (вродженим або набутим).

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКА ЦИ Я Очагова пневмонія (бронхопневмонія) Крупозна (часткова) пневмонія Інтерстиціальна пневмонія

ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ ПНЕВМОНІЇ Встановити наявність пневмонії. Провести диференціальну діагностику з метою виключення синдромно-подібних станів. Орієнтовно (емпірично) визначити етіологічний варіант вибору оптимальної програми лікування.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ЗАГАЛЬНІ СИМПТОМИ (ПОЗАЛЕГОЧНІ): слабкість, млявість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка, озноби, пітливість, головний біль, симптоми ураження органів та систем при інфекційно-токсичних проявах х. МІСЦЕВІ СИМПТОМИ (ЛЕГЕНІ): кашель, наявність мокротиння, її характер (слизова, гнійна, слизово-гнійна, іржава, кровохаркання), біль у грудній клітці, її зв'язок з диханням, задишка.

КЛІНІЧНА КАРТИНА пайової пневмонії ФІЗИКАЛЬНІ ДАНІ: ОГЛЯД: блідість шкірних покривів, рум'янець на стороні ураження легень, герпес, відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні

Вимушене становище хворого Herpes nasalis, labialis Рум'янець на боці ураження легень

КЛІНІЧНА КАРТИНА пайової пневмонії ФІЗИКАЛЬНІ ДАНІ: ПАЛЬПАЦІЯ: посилення голосового тремтіння, ПЕРКУСІЯ: - притуплення перкуторного звуку (у I та III стадії), тупий (стегновий) перкуторний звук (у II стадію), АУСКУЛЬТА та III стадії), бронхіальне дихання (у ІІ стадію), крепітація (у І та ІІІ стадії), шум тертя плеври (у ІІ стадію), посилення бронхофонії

КЛІНІЧНА КАРТИНА вогнищевої пневмонії ФІЗИКАЛЬНІ ДАНІ: ПАЛЬПАЦІЯ: посилення голосового тремтіння, ПЕРКУСІЯ: притуплення перкуторного звуку

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ - РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ в 2-х проекціях (призначається при неповному наборі клінічних симптомів)

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ: - забарвлення за Грамом; - посів харкотиння для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків Staphylococcus aureus у гної. Забарвлення за Грамом. Культура, чутлива (ліворуч) та малочутлива (праворуч) до антибіотика

ЗАХВОРЮВАННЯ ТА СИНДРОМИ ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІЙНОГО ДІАГНОЗУ ПНЕВМОНІЇ Рак легені Інфаркт легені Ателектаз Забій легені Туберкульоз легень ГРВІ Бронхіт «Непневмонічний» плевральний випіт Пневмоніти (лікарські, токсичні,

ДОДАТКОВІ ОБ'ЄКТИВНІ КРИТЕРІЇ, ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПНЕВМОНІЙ - Рентгенотомографія, комп'ютерна томографія (при ураженні верхніх часток, лімфатичних вузлів, середостіння, зменшення об'єму частки, підозри та підозри). - Мікробіологічне дослідження мокротиння, плевральної рідини, сечі, крові, включаючи і мікологічне дослідження при лихоманковому стані, що продовжується, підозрі на сепсис, туберкульоз, суперінфекцію, СНІД. - Серологічне дослідження (визначення антитіл до грибів, мікоплазми, хламідії, легіонеллі, цитомегало - вірусу) при нетиповому перебігу пневмонії у групі ризику у алкоголіків, наркоманів, при імунодефіциті (включаючи СНІД), у людей похилого віку.

ПНЕВМОКОККОВІ ПНЕВМОНІЇ (30-95%) Найчастіше взимку та ранньою весною Під час епідемії ГРВІ та грипу У хворих з хронічними захворюваннями легень Найчастіше уражаються нижні частки та задні сегменти верхньої частки Часто «класична» картина крупозної пневмонії ДО 25% бактеріємією і ці випадки дають летальний кінець.

СТАФІЛОКОККОВІ ПНЕВМОНІЇ Часто ускладнює вірусні інфекції Часто нозокоміальна і розвивається у хворих з важким фоновим захворюванням, після нещодавньої операції резистентні до більшості антибіотиків

МИКОПЛАЗМЕННА ПНЕВМОНІЯ Розвивається частіше в дитячому, юнацькому та молодому віці Епідемічні спалахи в організованих колективах (школярі, військовослужбовці) У дебюті захворювання симптоматика ГРВІ Часто позалегкова симптоматика – озноб, м'язові та головні болі оліморфний шкірний висип, г епатоспленомегалія Фізикальна симптоматика мізерна: часто відсутня зміна перкуторного звуку, локально - дрібно - пухирчасті хрипи Швидка декомпенсація супутніх захворювань прогресування пневмонії

Хламидійні пневмонії C . trachomona - окремі випадки пневмонії у новонароджених C. psittaci – ураження легень у межах пситтакоза (орнітозу) C . pneumoniae - один з основних збудників АП Початок захворювання з сухого кашлю, болю в горлі, осиплості голосу (фарингіт, ларингіт), нездужання Лихоманка При рентгенологічному дослідженні частіше дрібноосередкова розміром 2-3 см., нерідко багатофокусна інфільтрація Лобарна інфільтрація нетипові, нетяжкий, але затяжний перебіг АТИПІЧНІ ПНЕВМОНІЇ 3

ЛЕГІОНЕЛЛ Й ЗНА ПНЕВМОНІЯ Найчастіше спостерігається у великих будинках (готелі, лікарні) Хворіють частіше особи середнього та літнього віку Клінічний дебют характеризується невмотивованою загальною слабкістю, анорексією, загальмованістю, завзятими головними болями Кровохаркання і болю в задишка Фізикальна симптоматика: притуплення, бронхіальне дихання, крепітація, вологі хрипи АТИПІЧНІ ПНЕВМОНІЇ 5

ЛЕГІОНЕЛЛ ЗНА ПНЕВМОНІЯ Описані випадки синуситу, парапроктиту, панкреатиту, абсцесу мозку Рентгенологічно на початку – осередкові інфільтрати, в подальшому їх консолідація. Прилеглі до плеври інфільтрати можуть нагадувати інфаркт легені. Плевральний випіт у 1/3 хворих Часто брадикардія, гіпотонія Може бути сечовий синдром АТИПІЧНІ ПНЕВМОНІЇ 6

Загальне для всіх атипових пневмоній - Неможливість виявлення збудника в харкотинні - Специфічні серологічні дані (імуно-ферментний аналіз з виявленням специфічних IgG, IgM) - Неефективність β-лактамних антибіотиків - Ефективність макролідів, тетрациклінів, фторхінолонів

ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ 1 НОЗОЛОГІЧНА ФОРМА: Вогнищева пневмонія (бронхопневмонія) (запальний процес захоплює окремі ділянки легеневої тканини – альвеоли і суміжні з ними бронхи.) Крупозна (часткова) плевмонія (лікування плевмонія). невмонія (про бусловлену переважним ураженням сполучної (міжкової) тканини легенів)

ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ 2 ЕТИОЛОГІЧНИЙ ВАРІАНТ (орієнтовний або верифікований) ПОШИРЕНІСТЬ СТУПЕНЬ ТЯЖКОСТІ НАЯВНІСТЬ УСКЛАДНЕНЬ (легеневих та позалегеневих) ФАЗА ЗАХВОРЮВАННЯ (розпал, дозвіл, дозвіл

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ Хворих на гостру пневмонію Вибір місця лікування (амбулаторний або стаціонарний) - визначається тяжкістю стану, у тому числі наявністю супутніх захворювань і ступенем їх компенсації. картиною результатами бактеріологічного дослідження мокротиння

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО ВНУТРІБОЛЬНИЧНОЇ ПНЕВМОНІЇ З ОБЛІКОМ ТЯЖКОСТІ ЗАХВОРЮВАННЯ КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ПНЕВМОНІ І ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ І ПРОГНОЗУ ПНЕВМОНІЯ РЕСПІРАТОРНІ ФТОРХІНОЛОНИ ПНЕВМОНІЯ ТЯЖКОГО ТА СЕРЕДНЕТЯЖОГО Плину Парентеральна а/б терапія ЦЕФАЛОСПОРИНИ III + МАКРОЛІДИ

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ 1 ПЕНІЦИЛІНИ: ПРИРОДНІ – бензилпеніцилін ПОЛУСИНТЕТИЧНІ – метицилін, оксацилін, клоксацилін, ампіцилін, амоксицилін, карбеніцикон, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін, азлоцилін

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ 2 ЦЕФАЛОСПОРИНИ: ЦФС 1 – високо активні у відношенні грам (+), стабільні до дії стафілококової бета-лактамази, але гідролізуються бета-лактамазами грам (-) бактеріями (цефазолін) ЦФС II цефамандол, цефатаксим – клафоран та ін.) ЦФС III – з найбільшою активністю проти синьогнійної палички (цефтазидим – фортум) ЦФС IV – активні проти бактероїдів та ін. анаеробів, стабільні до дії бета-лактамаз (моксалактам –моксам)

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ 3 КАРБАПЕНЕМИ: Високо активні проти грам (-), у тому числі збудників госпітальної пневмонії (іміпенем – целастин, меропенем) ГЛІКОПЕПТИДИ: Діють на грам (+) – ванкоміцин -). 1 покоління (мономіцин) 2 покоління (гентаміцин) 3 покоління (амікацин)

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ 4 МАКРОЛІДИ: Накопичуються всередині клітини і застосовуються при атипових пневмоніях (еритроміцин, спіраміцин, сумамед, рулід та ін.) спектра дії (ципрофлоксацин, абактал та ін)

Тривалість А / Б ТЕРАПІЇ ПОЗАЛІКАРНИЧНОЇ ПНЕВМОНІЇ Визначається відповіддю на терапію, тяжкістю пневмонії, наявністю ускладнень, етіологічним варіантом При неускладненому перебігу пневмонії, викликаної S . pneumoniae або H. influence тривалість а/б терапії 7-10 днів При пневмонії, спричиненій внутрішньоклітинними збудниками, за наявності ускладнень (абсцес та ін.) тривалість лікування може досягати 21 дня.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОЗВІЛ ПНЕВМОНІЇ І НОРМАЛІЗАЦІЯ СОЕ ВІДБУВАЮТЬСЯ ПІЗНІШЕ, НІЖ ЗНИКНЕННЯ ПРИЗНАКІВ ІНТОКСИКАЦІЇ І ФІЗИКАЛЬНИХ СИМПТОМІВ

1 слайд

2 слайд

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється при фізикальному та/або інструментальному обстеженні, вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією.

3 слайд

Поширеність пневмонії У Росії захворюваність становить 10-15%. Смертність від пневмонії становить: 18/100 000. Летальність при позалікарняній пневмонії: у молодих - 1-3% у літніх людей - 30%. Летальність при госпітальній пневмонії - 20%. Правильна діагностика на амбулаторному етапі – 20% Діагностика у перші 3 дні хвороби – у 35% пацієнтів

5 слайд

Класифікація пневмоній ІІ. За місцем виникнення захворювання з урахуванням особливостей інфікування та стану імунологічної реактивності організму Позалікарняна. Виникла поза лікувальним закладом. Синоніми – домашня, амбулаторна. Госпітальна. Виникла у лікувальній установі. Синоніми – внутрішньолікарняна, нозокоміальна. ВАП (рання та пізня) Аспіраційна пневмонія Пневмонія в осіб із дефіцитом імунітету. (ВІЛ інфекції, хронічний гепатит, ятрогенна імуносупресія, літній вік)

6 слайд

Класифікація пневмоній ІІІ. За поширеністю вогнища ураження Лобулярна субсегментарна Сегментарна пайова одностороння двостороння плевропневмонія

7 слайд

8 слайд

9 слайд

IV. За перебігом захворювання гостра - до 4 тижнів затяжна Класифікація пневмоній Причини затяжного перебігу пневмонії: Локальна обструкція дихальних шляхів (рак, аденома, мукоїдна закупорка і т.д.) Бронхоектазії Кістозний фіброз Порушення імунітету кульозної інфекції Неадекватна антибактеріальна терапія

10 слайд

Класифікація пневмоній V. За ступенем тяжкості легка t - менше 38 ° С ЧД менше 20 в хв ЧСС = +10 уд.в хв на 1 ° С 120 хв і не корелює з t Олігурія Гіпотонія АТ менше 100/60 мм рт ст Лейкоцитоз більше 25 000 або менше 4 000 Ра О2 менше 60 мм рт.ст., Ра СО2 більше 50 мм рт.ст. крупозна пневмонія наявність плеврального випоту наявність інших ускладнень 9 9 9

11 слайд

Причини виникнення пневмонії Зниження ефективності захисних сил макроорганізму Масивність дози мікроорганізму Підвищена вірулентність

12 слайд

Патогенез розвитку пневмонії Аспірація секрету ротоглотки Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми Гематогенний шлях (Поширення гематогенним з позалегеневого вогнища - ендокардит трикуспідального клапана, септичний тромбофлебіт вен таза) Транслокаційний шлях: безпосередній поширення інфекцій в. Лімфогенний (з осередків інфекції – мигдалики)

13 слайд

Елімінацію інфікованого секрету і стерильність нижніх дихальних шляхів забезпечують: 1. Кашльовий рефлекс 2. Мукоциліарний кліренс 3. Антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінів Аспірація секрету ротоглотки їх

14 слайд

Етіологія пневмонії безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізує верхні відділи дихальних шляхів. Видовий склад мікрофлори верхніх дихальних шляхів залежить від характеру довкілля, віку пацієнта, імунітету. Це зумовило розподіл пневмоній на всередині та позалікарняні.

16 слайд

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

17 слайд

Клінічні прояви пневмонії Симптоми: Початок – гострий. Гарячка, як правило з ознобом. Може бути відсутнім у ослаблених хворих та літніх кашель. З'являється з перших годин хвороби. Спочатку сухий, потім продуктивний. Мають значення колір та обсяг мокротиння. Біль у грудях. Пов'язана з диханням, результатом залученням до процесу плеври. "Малі симптоми". Головний біль, біль у м'язах, слабкість, зниження апетиту, стомлюваність не специфічні і свідчать про вираженість інтоксикації.

18 слайд

Клінічні прояви пневмонії Задишка. Виникає при вираженому ураженні. Дозволяє оцінити ступінь тяжкості стану. Тахікардія. ЧСС від нормальних величин до 140 ударів за хвилину. Корелює з тяжкістю стану. Оцінка ДН за клінічними проявами ДН I – задишка при навантаженні ДН II – задишка у спокої ДН III – задишка у спокої супроводжується підключенням допоміжної дихальної мускулатури.

19 слайд

Фізичне обстеження Перкусія. При осередкових пневмоніях малоінформативна. При крупозній пневмонії значущість підвищується. Характерний тупий звук. Аускультація. Характерні звучні вологі (дрібнопузирчасті) хрипи. Бронхіальне дихання, крепітація характерні для крупозної пневмонії. Пальпації. Діагностично значуща для виявлення ексудату крупозної пневмонії.

20 слайд

Інструментальні дослідження Рентгенографія грудної клітки. Пізніше 10-12 годин - інфільтративні тіні. Загальний аналіз крові. Лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, рідко-лейкемоїдна реакція (несприятливий прогноз), збільшення ШОЕ. Мокрота - забарвлення мазка за Грамом, культуральне дослідження Функція зовнішнього дихання - порушення характеристик свідчить про тяжкість стану, рестриктивні порушення. Дослідження газів крові

21 слайд

Класифікація ДН по газах крові Ра О2, мм рт.ст. Ра СО2, мм рт. ДН I 80-95 30-40 ДН II менше 70 40-60 ДН III близько 50 більше 60

22 слайд

Особливості клінічної картини пневмонії Пневмококова пневмонія Характерно гострий початок, висока лихоманка Пневмонія, викликана клебсієлою Дуже тяжкий перебіг. Виникає у ослаблених та алкоголіків. Убога аускультативна картина. Швидкий перебіг, формування абсцесів, гангрени легені. Мокрота кольору чорно-смородинового желе. Висока смертність.

23 слайд

Особливості клінічної картини пневмонії Пневмонія у літніх людей На 1 місце виходить мізерність симптомів, велика роль «мозкових» проявів Пневмонія, викликана мікоплазмою Характеризується поступовим початком, частіше зустрічається в осіб молодше 30 років. Часто в організованих колективах, епідемічний характер поразки, виражена інтоксикація Пневмонія, викликана легіонелою При роз'їзному характері роботи (готелі, гуртожитки), робота на складах, в офісах. Часті полісегментарні ураження.

24 слайд

Основні ускладнення пневмонії Ексудативний випіт Емпіема плеври Деструкція легеневої тканини, абсцедування Інфекційно-токсичний шок Гострий респіраторний дистрес синдром Гостра дихальна недостатність Септичний шок Бактеріємія, сепсис Міокардит, перикардит, нефрит Бронхос

25 слайд

Ускладнення пневмонії 1. Ексудативний плеврит. Потребує пункції при рівні рідини вище IV-V ребра та ідентифікації характеру рідини. Обговорюється питання про внутрішньоплевральне введення антибіотиків. 2. Абсцес легені. Неефективність антибактеріальної терапії. Виражена інтоксикація. Формування округлої тіні. Обговорюється питання дренування. При прориві у бронх – лікувальна бронхоскопія. 3. Гангрена легені. Вкрай важкий прогноз. Характерна для пацієнтів із попередньою патологією. Обговорюється питання резекції легені.

26 слайд

27 слайд

Критерії для госпіталізації пацієнта з пневмонією віком старше 70 років Супутні захворювання: ХСН ХОЗЛ Хр. гепатит, хр. нефрит Цукровий діабет алкоголізм, наркоманія імменодиффіцит Неефективність амбулаторного лікування на протязі 3х днів Тяжкий клінічний стан пацієнта: сплутаність або зниження свідомості можливість аспірації ЧД більше 30 в хв нестабільна гемодинаміка септичний шок, абсцедування інфекційні метастази оз, анемія, ознаки ХНН Соціальні показання

28 слайд

Організація лікування вдома 1-й візит до пацієнта постановка діагнозу на підставі клініки та анамнезу визначення ступеня тяжкості та показань до госпіталізації призначення лікування та обстеження (рентгенограма, аналізи крові, мокротиння) рентгенограми та аналізу крові клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації (зниження температури та інтоксикації, відсутність дихальної недостатності) 3-й візит до пацієнта (6-й день хвороби) оцінка аналізу мокротиння клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, при необхідності зміна антибіотика дослідження крові, мокротиння, рентгенограма 4-й візит до пацієнта (7-10 день хвороби) клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, оцінка рентгенограми та аналізів крові, мокротиння

29 слайд

Течія пневмонії I. Гостра течія На початку терапії в 1 добу захворювання рентгенографічно виявляється інфільтрація легеневої тканини зникає на 21 день. Клінічні симптоми стихають на 4-7 день. ІІ. Затяжний перебіг клінічні та рентгенографічні ознаки зберігаються понад 4 тижні. Характерно для літніх хворих, алкоголіків, курців та при неефективності антибактеріальної терапії.

30 слайд

Можливе формулювання діагнозу 1. Позалікарняна (пневмококова) бронхопневмонія в 4 і 5 сегментах правої легені, легкий перебіг. ДН I. 2. Позалікарняна (пневмококова) крупозна пневмонія нижньої частки правої легені (8-10 сегменти), важка, затяжна течія. Ускладнення: інфекційно-токсичний шок, правосторонній ексудативний плеврит, ДН ІІІ. 3. Нозокоміальна (стафілококова) бронхопневмонія в 8-9 сегментах лівої легені, середньоважка, затяжна течії, ДН II.

31 слайд

Диференціальний діагноз гострої пневмонії При відсутності позитивних змін на рентгенографії на 7-10 день і здійсненій зміні антибактеріального препарату диференціальний діагноз проводиться з: осередково-інфільтративний туберкульоз карцинома саркоїдоз рецидивуюча ТЕЛА У план обстеження в водних бронхів

32 слайд

Емпірична терапія позагоспітальних пневмоній Неважкі пневмонії у осіб до 60 років без супутніх захворювань 1. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Основні: Амінопеніциліни всередину ( торхінолони ( левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

33 слайд

Емпірична терапія позагоспітальних пневмоній Пневмонії у осіб старше 60 років та/або з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХОЗЛ, ХСН, цироз печінки, алкоголізм, наркоманія) 2. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, S.obactere : Амоксицилін/клавуланат всередину Цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил) всередину Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

34 слайд

Емпірична терапія госпіталізованих хворих 3. Пневмонія легкого перебігу Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, H. influenzae, С.Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Бензилпеніцилін в/в, в/м Ампіциллін/ в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтріаксон в/в, в/м Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

35 слайд

Емпірична терапія госпіталізованих хворих Клінічно важкі пневмонії 4. Найбільш ймовірні збудники S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Амоксицилін/клавуланат + макролід в/в Цефотаксим + макролід в/в Цефтрин левофлоксацин внутрішньовенно, моксифлоксацин внутрішньовенно, ципрофлоксацин + цефалоспорини III покоління Карбапенеми

36 слайд

Тривалість антибактеріальної терапії позалікарняних пневмоній Позашпитальна пневмонія не ускладнена - завершення терапії після досягнення стійкої нормалізації температури протягом 4-5 днів. 10 днів. Позашпитальна пневмонія мікоплазмова, хламідіозна – 14 днів. Позашпитальна пневмонія легіонельозна - 21 день Досягнення початкового ефекту в межах цих термінів не є підставою для скасування антибактеріальної терапії. Лабораторні та рентгенографічні показники, що зберігаються, не є підставою для збереження антибактеріальної терапії. Будь-яке ускладнення – індивідуальна терапія.

37 слайд

Госпітальні пневмонії Поява легеневого інфільтрату через 48 годин після госпіталізації з підтвердженням його інфекційної природи (лейкоцитоз, лихоманка, поява мокротиння) при виключенні інфекції, яка могла б знаходитися в інкубаційному періоді Джерела зараження: Інше навколишнього середовища) Сам пацієнт – носій флори (аутоінфекція)

38 слайд

Збудники шпитальної пневмонії Грамнегативна флора Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. - 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp. – 5% Грампозитивна флора S. aureus – 12,9% S. Pneumoniae – 5% Полімікробна етіологія – 40% .

39 слайд

З моменту госпіталізації починається колонізація верхніх дихальних шляхів новою (внутрішньолікарняною) флорою. До факторів, що визначають колонізацію, відносять: тривалість перебування в стаціонарі попередня антибактеріальна терапія супутня патологія специфіка лікувального закладу Кількісна оцінка виділених м/о для диференціації колонізації та інфікування Мокроту Ендотрахеальний аспірат л інфікування

40 слайд

«Ранні» внутрішньогоспітальні пневмонії обумовлені нормальною мікрофлорою ВДП «Пізні» або виниклі на фоні лікування антибактеріальними препаратами частіше спричинені Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Для цих штамів характерна стійкість до основних класів антибактеріальних препаратів.

41 слайд

Фактори ризику розвитку госпітальної пневмонії Літній вік ХОЗЛ Порушення свідомості Травма Тяжкість захворювання Аспірація Ендотрахеальна інтубація Торакальні та абдомінальні операції Назогастральна інтубація Нейром'язове захворювання

42 слайд

Критерії діагнозу госпітальна пневмонія Критерії Клінічні ознаки Рентгенологічні Клінічні (необхідно 2 і більше ознаки) Фізикальні Лабораторні Мікробіологічні Часткова або осередкова інфільтрація Температура 38°С і більше ЧДД більше 20 в хв Поява або посилення кашлю Наявність гнійної мокрої ослаблення дихання , крепітація Притуплення перкуторного звуку Бронхіальне дихання Лейкоцитоз більше 12*109/л або лейкопенія менше 4*109/л

43 слайд

Критерії тяжкого перебігу госпітальної пневмонії Виражена дихальна недостатність (ЧДД>30 за хв) Швидка негативна рентгенологічна динаміка, мультилобарне ураження або абсцедування) Клінічні ознаки тяжкого сепсису з гіпотонією (САД)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 слайд

Фактори ризику летального результату при госпітальній пневмонії Літній вік Гіпотензія або шок Нейтропенія Цукровий діабет Білатеральна поразка Бактеріємія Попереднє застосування антибіотиків Неадекватна антибіотикотерапія Збудник Pseudomonas aerugenosa Вентилятор-асоційована пневмонія

45 слайд

Діагностичний мінімум обстеження пацієнта з підозрою на госпітальну пневмонію Рентгенограма легенів у 2-х проекціях Мікробіологічне дослідження мокротиння з забарвленням за Грамом та мікроскопією Культуральне дослідження мокротиння з кількісною оцінкою виділеного збудника гемоглобін, гематокрит, лейкоцити, формула, тромбоцити) Біохімія крові (сечовина, креатинін, електроліти) рH, pO2, pCO2

46 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Неважкий перебіг, немає факторів ризику, не було попередньої антибактеріальної терапії 1. Найбільш ймовірні збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Препарати 1-го ряду Основні: Цефуроксим+Гентаміцин Амоксиклав+Гентаміцин Альтернативні: Цефотаксим Цефтріаксон Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Офлоксацин, Пефлоксацин

47 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Тяжкий перебіг або наявність факторів ризику, або попереднє антибактеріальне лікування 2. Найбільш ймовірні збудники Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Препарати 1-го ряду Основні Цефотаксим Цефтріаксон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Тикарцилін/клавуланат Піперацилін/Тазобактам Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Ципрофлоксацин, Іміпенем, Меропенем

48 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Будь-яка течія та наявність чи відсутність факторів ризику, Р.aerugenosa 3. Найбільш ймовірні збудники Р.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae Препарати 1-го ряду Основні: цефалоспорини III покоління Цефтазидим Цефоперазон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Цефепім Ципрофлоксацин (+аміноглікозид) Препарати 2-го ряду (резерв) Іміпенем+Амікацин, Меропін

49 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Ризик аспірації або абсцедування 4. Найімовірніші збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, К. Pneumoniae, Анаероби Препарати 1-го ряду Основні Лінкоміцин +/- Аміноглікозид Амоксицилін/клавуланат Альтернативні Цефалоспорин III + Лінкоміцин або метронідазол Тикарцилін/клавуланат Препарати 2-го ряду (резервом)

50 слайд

Вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП) Це госпітальна пневмонія, що виникла через 48 годин і більше після інтубації трахеї та проведення ШВЛ при відсутності ознак пневмонії на момент інтубації Ранні Пізні 5-7 діб ШВЛ Enterobacteriaceae H. Influenzao S aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Дуже висока резистентність до антибіотиків Імовірний збудник оцінюється за провідною флорою конкретної установи.

51 слайд

Фактори ризику ВАП та умови, що сприяють їх реалізації Фактори Умови Зниження резистентності організму Маленькі діти, літні люди, тяжкі супутні захворювання, імуносупресія Колонізація ротоглотки та шлунка Антибактеріальна терапія, госпіталізація в реанімаційне відділення, хронічний захворювання інтубація, назогастральний зонд, горизонтальне положення на спині Утруднення нормальної санації трахеї Операції на голові, шиї, органах грудної клітки та верхнього поверху черевної порожнини, іммобілізація

53 слайд

Тривалість антибактеріальної терапії госпітальної пневмонії Тривалість антибактеріального лікування вибирається індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, швидкості настання клінічного ефекту та типу збудника. СЕРЕДНЯ Тривалість антибактеріальної терапии 7-14 днів СТАФІЛОКОККОВА ПНЕВМОНІЯ 14-21 день у пацієнтів з муковісцидозом - 21 день

54 слайд

Ступінчаста антибактеріальна терапія пневмонії. Парентеральний етап Пероральний етап Ціль: зниження вартості лікування та часу перебування в стаціонарі. Спосіб - використання двох лікарських форм: одного і того ж препарату препаратів, близьких за антимікробним спектром. Критерії переходу: зменшення інтенсивності кашлю, задишки; зменшення обсягу мокротиння; нормальна температура тіла при 2-х вимірах з інтервалом о 8 годині.

57 слайд

Середній термін тимчасової непрацездатності при лікуванні пневмонії Легкий перебіг пневмонії мінімальний термін стаціонарного лікування 15 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 6-7 днів. Т.о. загальний період трудовтрат – 21-22 дні Перебіг пневмонії середньої тяжкості терміни стаціонарного лікування 21-22 дні, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 5-6 днів. Т.о. загальний період трудовтрат – 28 днів Перебіг пневмонії тяжкого ступеня тяжкості терміни стаціонарного лікування 35-50 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 10-15 днів. Т.о. загальний період працьовтрат – 60-65 днів

58 слайд

Критерії відновлення працездатності Стійка ліквідація всіх клінічних симптомів Нормалізація температури протягом 10-14 днів Нормалізація аускультативної картини Зникнення ознак інтоксикації Нормалізація лабораторних клінічних показників (стійка тенденція до зменшення та нормалізації ШОЕ)

59 слайд

Диспансеризація пацієнтів після перенесеної пневмонії Пацієнти після перенесеної пневмонії активно спостерігаються протягом 6 місяців, оглядаючись за цей час двічі: на 1-му та 6-му місяці після виписки зі стаціонару. На цих візитах контролюються – Клінічний аналіз крові Клінічний аналіз мокротиння Спірографія Флюрографія

60 слайд

Схема амбулаторного долікування пацієнтів після перенесеної пневмонії 1-й місяць 2-й місяць Для всіх пацієнтів – фізіотерапія для пацієнтів, які перенесли важку пневмонію – призначення пероральних протизапальних препаратів на 14 днів. , що перенесли важку пневмонію – масаж, фізіотерапія 6-й місяць Оздоровлення в санаторії-профілакторії, які загартовують процедури При відсутності рецидивів або інших запальних захворювань пацієнт знімається з диспансерного обліку

61 слайд

Показання для направлення на МСЕК Хворі, що перенесли тяжку деструктивну пневмонію

Пневмонії

Епідеміологія пневмоній

Епідеміологія

Етіологічна класифікація пневмоній

Клініко-етіологічна класифікація пневмоній (за умовами виникнення)

Діагностичні критерії позалікарняної пневмонії

Діагностичні критерії внутрішньолікарняної пневмонії

Етіологія: позалікарняна пневмонія

Етіологія: атипові пневмонії

Етіологія: внутрішньолікарняна пневмонія

Етіологія: пневмонія в осіб із імунодефіцитом

Етіологія: аспіраційна пневмонія

Шляхи зараження

Пневмонія – «друг» людей похилого віку

Фактори ризику: Позалікарняна пневмонія

Фактори ризику: Пневмонія в осіб із імунодефіцитом

Проблеми пневмонії

Синдроми при пневмонії

Скарги

Дані фізикального обстеження

Обов'язкові (скринінгові) дослідження в умовах стаціонару

Дослідження, що виконуються за показаннями

Методи виявлення збудника

Рентгенологічна картина

Очагова пневмонія

Причини помилково-негативних результатів при рентгенографії ОГК

Діагностичні критерії позалікарняної пневмонії (РРО, 2003)

Пневмококова пневмонія може протікати у двох морфологічних формах: крупозної та осередкової

Крупозна пневмонія

Особливості клініки крупозної пневмонії (часткова, плевропневмонія)

Атипові пневмонії

Ускладнення пневмонії

Ускладнення пневмонії

Тактика ведення: госпіталізувати чи лікувати амбулаторно?

Показання до госпіталізації при позалікарняній пневмонії

Тяжкість пневмонії за шкалою CURB-65

Організація лікування вдома (наказ № 300)

Організація лікування вдома (наказ № 300)

Формулювання діагнозу пневмонії

Принципи лікування пневмоній

Немедикаментозні заходи

Антибіотки

Антибактеріальна терапія

Бета-лактамні антибіотики

Бета-лактамні антибіотики

Бета-лактамні антибіотики: захищені

Антибактеріальна терапія

Азітрокс® діє спрямовано в осередку інфекції

Фторхінолони

ПОМИЛКИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Типові помилки антибактеріальної терапії

Тактика вибору антибіотика при позалікарняній пневмонії

Позалікарняна пневмонія: антибактеріальна терапія при відомому збуднику

Лікування пневмонії в осіб із імунодефіцитом