Prezentácia Pneumónia: diagnostika a liečba. Pneumónia je zápal pľúc infekčnej povahy s postihnutím všetkých štruktúrnych prvkov pľúcneho tkaniva a povinným poškodením pľúcneho tkaniva. Zápal pľúc. Prezentácia pneumónie získanej v komunite

Snímka 2

Pneumónia (starogr. πνευμονία z πνεύμων) (zápal pľúc) – zápal pľúcneho tkaniva, zvyčajne infekčného pôvodu s prevažujúcim poškodením alveol.

Snímka 3

Snímka 4

Pojem „pneumónia“ spája veľkú skupinu ochorení, z ktorých každé má svoju etiológiu, patogenézu, klinický obraz, rádiologické príznaky, charakteristické laboratórne nálezy a znaky liečby. Môže sa vyskytnúť ako nezávislé ochorenie alebo ako komplikácia iných ochorení.

Snímka 5

Hlavnou diagnostickou metódou je röntgenové vyšetrenie pľúc

Snímka 6

Hlavnou metódou liečby je antibakteriálna terapia.

• Antibiotiká sú základným kameňom liečby zápalu pľúc. Výber antibiotika závisí od mikroorganizmu, ktorý spôsobil zápal pľúc.
• Používajú sa aj lieky, ktoré rozširujú priedušky a riedia spútum – perorálne alebo vo forme inhalácií, kortikosteroidy, intravenózne fyziologické roztoky, kyslík.
• Niekedy sa vykonáva pleurálna punkcia a bronchoskopia.
• Fyzioterapia sa často používa: ultrafialová terapia, vibračná masáž, cvičebná terapia, parafín, ozokerit

Zobraziť všetky snímky

Pneumónia je akútne infekčné (hlavne bakteriálne) ochorenie, akútne infekčné (hlavne bakteriálne) ochorenie charakterizované fokálnymi léziami dýchacích častí pľúc s intraalveolárnou exsudáciou, zistenými počas fyzikálnych a rádiologických vyšetrení, charakterizované fokálnymi léziami dýchacie časti pľúc s intraalveolárnou exsudáciou, zistená pri fyzikálnych a rádiologických vyšetreniach, sprevádzaná horúčkovitými reakciami a intoxikáciou vyjadrenou v rôznej miere, sprevádzanou horúčkovitými reakciami a intoxikáciou vyjadrenou v rôznej miere

Klasifikácia pneumónie Komunita získaná Typická (bez výrazných porúch imunity) U pacientov s ťažkými stavmi imunodeficiencie rôzneho pôvodu Aspirácia (absces pľúc) Nozokomiálna Skutočne nozokomiálna Ventilátorom spojená Včasná VAP Neskorá VAP Nozokomiálna pneumónia u pacientov s ťažkým IDS Súvisí s poskytovaním lekárskej starostlivosti starostlivosť Pneumónia u obyvateľov domovov dôchodcov Iné kategórie pacientov (ABT v predchádzajúcich 3 mesiacoch, hospitalizácia viac ako 2 dni v predchádzajúcich 90 dňoch, pobyt v liečebniach pre dlhodobo chorých a pod.)

Komunitná pneumónia je akútne ochorenie, akútne ochorenie, ktoré vzniklo v komunitnom prostredí alebo bolo diagnostikované počas prvých 48 hodín od momentu hospitalizácie, vzniklo v komunitnom prostredí alebo diagnostikované počas prvých 48 hodín od momentu hospitalizácie. sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť atď.) a sprevádzané príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest (horúčka, kašeľ, tvorba spúta, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť a pod.) a rádiologické príznaky „čerstvých“ fokálnych infiltračných zmien v pľúcach rádiologickými príznakmi „čerstvých“ fokálnych infiltratívnych zmien v pľúcach pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy pri absencii zjavnej diagnostickej alternatívy

Nozokomiálna pneumónia - pneumónia, ktorá sa u pacienta rozvinie najskôr 48 hodín od hospitalizácie, nie je spôsobená infekciou, ktorá bola v čase prijatia v inkubačnej dobe; pneumónia, ktorá sa u pacienta rozvinie najskôr 48 hodín od prijatia moment hospitalizácie, nespôsobený infekciou, bol v čase prijatia v inkubačnej dobe

Pneumónie spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti boli v posledných rokoch v zahraničnej literatúre samostatne identifikované, podľa podmienok výskytu sú komunitne získané, avšak SPEKTRUM PACIENTOV A ICH PROFIL ANTIBIOTICKEJ ODOLNOSTI je podobné ako u patogénov nozokomiálnych pneumónie, podľa podmienok výskytu sú komunitne získané, avšak SPEKTRUM PACIENTOV A ICH PROFIL ANTIBIOTICKEJ ODOLNOSTI je podobné ako u patogénov nozokomiálnych pneumónií

Epidemiológia pneumónie Incidencia pneumónie v Bieloruskej republike je v priemere 10,0 – 13,8 na 1 000 obyvateľov, pričom u ľudí nad 50 rokov sa zvyšuje na 17,0 na 1 000 obyvateľov Incidencia pneumónie v Bieloruskej republike je v priemere 10,0 – 13,8 na 1 000 obyvateľov, zvýšenie medzi ľuďmi nad 50 rokov na 17,0 na 1 000 obyvateľov v Spojených štátoch amerických, v Spojených štátoch sa ročne zaregistrujú približne 4 milióny prípadov komunitnej pneumónie, v Spojených štátoch sa ročne zaregistrujú asi 4 milióny prípadov komunitnej pneumónie štátov, náklady na liečbu CAP v USA sú približne 10 miliárd dolárov ročne náklady na liečbu VAP v USA sú približne 10 miliárd dolárov ročne, zápal pľúc je na prvom mieste v štruktúre úmrtnosti na infekčné choroby v USA, zápal pľúc prvý v štruktúre úmrtnosti na infekčné choroby v USA

Hlavný patogenetický mechanizmus vzniku pneumónie: aspirácia orofaryngeálneho sekrétu s v ňom obsiahnutými kolonizujúcimi mikroorganizmami (relevantné pre S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-baktérie, anaeróby) aspirácia orofaryngeálneho sekrétu s kolonizujúcimi mikroorganizmami v ňom obsiahnutými (relevantné pre S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-baktérie, anaeróby) mikroaspirácia (často) mikroaspirácia (často) makroaspirácia (zriedkavo za prítomnosti predisponujúcich faktorov - mŕtvica, chronický alkoholizmus, opakované vracanie) makroaspirácia (zriedkavo za prítomnosti predisponujúcich faktorov - mŕtvica, chronický alkoholizmus, opakované vracanie)

Ďalšie zriedkavejšie patogenetické mechanizmy vzniku pneumónie: Inhalácia mikrobiálneho aerosólu (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae atď.) Inhalácia mikrobiálneho aerosólu (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae atď.) Hematogénna extrapulmonálna diseminácia ohnisko infekcie Hematogénna diseminácia z mimopľúcneho ohniska infekcie Priame šírenie infekcie zo susedných ložísk patológie (intrahepatálny alebo subfrenický absces a pod.) Priame šírenie infekcie zo susedných ložísk patológie (intrahepatálny alebo subfrenický absces a pod.) Reaktivácia latentného infekcia (Pneumocystis jiroveci v prípade ťažkého IDS) Reaktivácia latentnej infekcie (Pneumocystis jiroveci v prípade ťažkého IDS)

Etiológia komunitnej pneumónie (CAP): 1. Streptococcus pneumoniae – „kráľ CAP“, 30-50 % všetkých prípadov 2. Atypické mikroorganizmy (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – až 30 % všetkých prípadov 3. Iné zriedkavé patogény CAP – 3-5% všetkých prípadov: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, ešte menej často - iné Gr-baktérie z čeľade Enterobacteriaceae

Etiológiu CAP určuje množstvo faktorov: vek pacientov, závažnosť ochorenia, prítomnosť sprievodnej patológie (rizikové faktory) atď. Etiológiu CAP určuje množstvo faktorov: vek pacientov, závažnosť ochorenia, prítomnosť sprievodnej patológie (rizikové faktory) atď. U dospelých podstupujúcich CAP sa často zistí zmiešaná infekcia (v jednej klinickej štúdii takmer každý druhý z 346 vyšetrených pacientov s pneumokokovou etiológiou ochorenia vykazoval sérologické príznaky aktívnej infekcie spôsobenej mykoplazmami alebo chlamýdiami). je často zistená infekcia (v jednom V klinických štúdiách takmer každý druhý z 346 vyšetrených pacientov s pneumokokovou etiológiou ochorenia vykazoval sérologické príznaky aktívnej infekcie spôsobenej mykoplazmami alebo chlamýdiami)

Hlavnými pôvodcami CAP u ambulantných pacientov: mierna CAP u osôb do 60 rokov bez sprievodnej patológie, nezávažná CAP u osôb nad 60 rokov a/alebo so sprievodnou patológiou S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Hlavnými pôvodcami CAP u hospitalizovaných pacientov: nezávažná CAP – hospitalizácia vo všeobecnej nemocnici, ťažká CAP – hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Rizikové faktory a možní pôvodcovia alkoholizmu CAP: S.pneumoniae, anaeróby, Gr-baktérie (zvyčajne K.pneumoniae) alkoholizmus: S.pneumoniae, anaeróby, Gr-baktérie (zvyčajne K.pneumoniae) CHOCHP/fajčenie: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. CHOCHP/fajčenie: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. dekompenzovaný diabetes: S.pneumoniae, S.aureus dekompenzovaný diabetes: S.pneumoniae, S.aureus pobyt v domovoch dôchodcov: S.pneumoniae, zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, pobyt v anaeróboch domovy dôchodcov: S.pneumoniae, zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaeróby

Rizikové faktory a možní pôvodcovia epidémie chrípky CAP: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, Epidémia chrípky H.influenzae: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae Vývoj CAP na pozadí bronchiektázie, cystická fibróza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus rozvoj PAP na pozadí bronchiektázie, cystická fibróza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus kontakt s klimatizáciami, zvlhčovačmi vzduchu, chladiacimi systémami vody : L.pneumophila kontakt s klimatizačnými zariadeniami, zvlhčovačmi vzduchu, systémy vodného chladenia: L.pneumophila nedezinfikovaná ústna dutina, očakávaná masívna aspirácia: anaeróby nedezinfikovaná ústna dutina, očakávaná masívna aspirácia: anaeróby

„Pyramída“ infekcií dolných dýchacích ciest (Macfarlane J.T. Infekcia dolných dýchacích ciest a pneumónia v komunite) Zomrel (1-2) Hospitalizovaný na JIS (1-2) Hospitalizovaný pre pneumóniu (20) Diagnostikovaná pneumónia získaná v komunite (100 ) Osoby, ktoré dostávali antibiotiká (2 000) Osoby, ktoré vyhľadali lekársku pomoc (8 000 pacientov) Osoby s príznakmi LRTI získaných v komunite (pacienti)

Diagnóza zápalu pľúc - subjektívne ťažkosti: podozrenie na zápal pľúc by malo vzniknúť s horúčkou v kombinácii so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, tvorbu hlienu, bolesť na hrudníku, podozrenie na zápal pľúc by malo vzniknúť pri horúčke v kombinácii so sťažnosťami na kašeľ, dýchavičnosť, hlien produkcia, bolesť na hrudníku u starších pacientov, dýchacie ťažkosti môžu chýbať a na klinike budú prevládať symptómy všeobecného charakteru: ospalosť počas dňa a nespavosť v noci, zmätenosť, únava, silné potenie v noci, nevoľnosť, vracanie, príznaky pri exacerbácii alebo dekompenzácii sprievodných ochorení vnútorných orgánov u starších pacientov môžu chýbať dýchacie ťažkosti a na klinike budú prevládať symptómy všeobecného charakteru: ospalosť počas dňa a nespavosť v noci, zmätenosť, únava, silné potenie v noci, nevoľnosť, vracanie, príznaky exacerbácie alebo dekompenzácie sprievodných ochorení vnútorných orgánov

Diagnóza zápalu pľúc - objektívne údaje klasické objektívne príznaky zápalu pľúc: klasické objektívne príznaky zápalu pľúc: skrátenie úderového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc skrátenie úderového tónu nad postihnutou oblasťou pľúc lokálne auskultované bronchiálne dýchanie lokálne auskultované bronchiálne dýchanie ohnisko sonoróznych jemnobublinových šelestov alebo krepitus ohnisko zvučných jemnobublinových šelestov alebo krepitus zvýšená bronchofónia a tras hlasiviek zvýšená bronchofónia a chvenie hlasiviek pri intersticiálnej pneumónii, charakterizované prítomnosťou suchých a vlhkých šelestov bez známok zhutnenia pľúcneho tkaniva, intersticiálna pneumónia je charakterizovaná prítomnosťou suchých a vlhkých chrapotov bez známok zhutnenia pľúcneho tkaniva, u 20 % pacientov sa objektívne príznaky PAP môžu líšiť od typických alebo vo všeobecnosti chýbajú, u 20 % pacientov u pacientov sa objektívne príznaky PFS môžu líšiť od typických alebo môžu úplne chýbať

Diagnóza zápalu pľúc - inštrumentálne vyšetrenie takmer vždy vyžaduje röntgen hrudníka na potvrdenie diagnózy, pretože Početné štúdie preukázali nízku senzitivitu a špecificitu objektívneho klinického vyšetrenia pri diagnostike CAP, takmer vždy je na potvrdenie diagnózy potrebný RTG hrudníka, pretože Početné štúdie preukázali nízku senzitivitu a špecifickosť objektívneho klinického vyšetrenia pri diagnostike CAP v typických prípadoch CAP, diagnostickým kritériom je detekcia fokálne infiltratívnych alebo intersticiálnych zmien v pľúcach v typických prípadoch CAP, diagnostickým kritériom je detekcia fokálne infiltračných alebo intersticiálnych zmien v pľúcach; v niektorých prípadoch môžu chýbať zmeny na RTG napriek prítomnosti klinických a fyzikálnych príznakov pneumónie; v niektorých prípadoch môžu chýbať zmeny na RTG napriek prítomnosť klinických a fyzických príznakov pneumónie

Možné príčiny klinickej a rádiologickej disociácie: hlboká neutropénia s nemožnosťou rozvoja lokalizovanej akútnej zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive; hlboká neutropénia s nemožnosťou rozvoja lokalizovanej akútnej zápalovej reakcie v pľúcnom tkanive; skoré štádiá ochorenia (podľa stetoakustické údaje, zápal pľúc možno rozpoznať hodinu pred objavením sa pľúcneho infiltrátu na röntgenovom snímku) skoré štádiá ochorenia (podľa stetoakustických údajov možno zápal pľúc rozpoznať hodinu pred objavením sa pľúcneho infiltrátu na röntgenovom snímku) v v prípade Pneumocystovej pneumónie u HIV-infikovaných pacientov chýbajú patologické zmeny na röntgenovom snímku u 10-20 % pacientov v prípade Pneumocystovej pneumónie u HIV-infikovaných pacientov, patologické zmeny na röntgenovom snímku chýbajú u 10-20 % pacientov. V prípade pochybností, za prítomnosti zjavných klinických príznakov pneumónie a absencie zmien na röntgenovom snímku, je indikovaná počítačová tomografia (najcitlivejšia na detekciu intersticiálnych zmien v pľúcach).

Diagnostika zápalu pľúc - mikrobiologické vyšetrenie Materiálom je najčastejšie voľne vykašliavaný spút Materiálom je najčastejšie voľne vykašliavaný spúta Účinnosť mikrobiologického vyšetrenia závisí od pravidiel odberu materiálu (optimálne pred začiatkom antibakteriálnej liečby) a podmienok jeho prepravy Účinnosť mikrobiologického vyšetrenia závisí od pravidiel odberu materiálu (optimálne pred začiatkom antibakteriálnej liečby) a podmienok jeho prepravy v prvej fáze štúdie, spútum je farbené podľa Grama; ak je menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek (pri prezeraní aspoň 10 zorných polí so zväčšením X 100), kultivačné vyšetrenie sa neodporúča, pretože vzorka je kontaminovaná obsahom ústnej dutiny, v prvej fáze štúdie je spútum zafarbené podľa Grama; ak je menej ako 25 polymorfonukleárnych leukocytov a viac ako 10 epitelových buniek (pri prezeraní aspoň 10 zorných polí so zväčšením X 100), kultivačné vyšetrenie sa neodporúča, pretože vzorka je kontaminovaná orálnym obsahom

Diagnostika pneumónie - mikrobiologické vyšetrenie mikroskopia v spúte môže poskytnúť vodítko pri výbere antibakteriálnej terapie (kopinaté Gr+ diplokoky - S.pneumoniae, slabo sfarbené Gr-coccobacily - H.influenzae atď.) mikroskopia v spúte môže poskytnúť vodítko pri výbere antibakteriálnej terapie (kopinaté Gr+ diplococci – S.pneumoniae, slabo sfarbené Gr-coccobacilli – H.influenzae atď.) v druhej fáze štúdie sa vykoná kultivácia spúta na izoláciu špecifických patogénov a stanovenie profilu rezistencie na antibiotiká, v druhej fáze štúdie sa kultivácia spúta sa vykonáva na izoláciu špecifických patogénov a na stanovenie profilu antibiotickej rezistencie u ťažko chorých pacientov, pred začatím antibakteriálnej liečby je tiež potrebné vykonať kultiváciu žily (2 odbery z 2 rôznych žíl, minimálne 10 ml krvi na každá vzorka);u ťažko chorých pacientov je pred začatím antibakteriálnej terapie potrebné vykonať aj kultiváciu žily (2 odbery z 2 rôznych žíl, minimálne 10 ml krvi na každý odber)!!! Napriek dôležitosti získania laboratórneho materiálu pred predpísaním antibiotika, mikrobiologické vyšetrenie by nemalo byť dôvodom na odloženie antibakteriálnej liečby (najmä u ťažkých pacientov)

Účasť na vzniku bronchopulmonálneho zápalu nie je typická pre celý rad mikroorganizmov: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis a iné koaguláza-negatívne stafylokoky Staphylococcus epidermidis a iné koaguláza-negatívne stafylokoky Enterococcus spp. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. atď. Candida spp. atď. Izolácia tejto skupiny mikroorganizmov zo spúta svedčí o kontaminácii MATERIÁLU flórou horných dýchacích ciest, a nie o etiologickom význame týchto patogénov pri vzniku pneumónie!!!

Diagnóza pneumónie - laboratórne údaje leukocytóza periférnej krvi viac ako X 10 9 /l naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3 X 10 9 /l alebo leukocytóza nad 25 X 10 9 /l je nepriaznivým prognostickým znakom leukocytóza periférnej krvi viac ako X 10 9 /l naznačuje vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie a leukopénia pod 3 X 10 9 /l alebo leukocytóza nad 25 X 10 9 /l je nepriaznivým prognostickým znakom, abnormality zistiteľné v biochemickom krvnom teste, čo naznačuje poškodenie určité orgány/systémy, majú prognostickú hodnotu, zistiteľné odchýlky v biochemických krvných testoch poukazujúce na poškodenie určitých orgánov/systémov majú prognostický význam, množstvo štúdií preukázalo, že najvyššia koncentrácia C-reaktívneho proteínu sa pozoruje u pacientov s ťažkými pneumokokovými, resp. legionelová pneumónia; množstvo štúdií ukázalo, že najvyššia koncentrácia C-reaktívneho proteínu sa pozoruje u pacientov s ťažkou pneumokokovou alebo legionelovou pneumóniou

Kritériá diagnózy Diagnóza PAP sa stanoví, ak má pacient rádiologicky potvrdenú fokálnu infiltráciu pľúcneho tkaniva a aspoň dva klinické príznaky z nasledovného: akútna horúčka na začiatku ochorenia nad 38 *C akútna horúčka na začiatku ochorenia nad 38 *C kašeľ so spútom kašeľ so spútom fyzickými príznakmi (ohnisko krepitu a/alebo jemnobublinového chrapotu, drsné bronchiálne dýchanie, skrátenie bicieho zvuku) fyzické príznaky (ohnisko krepitácie a/alebo jemnobublinkového chrapotu, drsné prieduškové dýchanie , skrátenie bicieho zvuku) leukocytóza nad 10 X 10 9 /l a/alebo posun v pásme (nad 10 %) leukocytóza nad 10 X 10 9 /l a/alebo posun v páse (nad 10 %)

Výber miesta liečby pre pacientov s VBP, rozdelenie pacientov s VBP na lôžkových a ambulantných je zásadne dôležité z dôvodu rozdielnych prístupov k diagnostickému vyšetreniu a taktiky antimikrobiálnej chemoterapie, delenie pacientov s VBP na lôžkových a ambulantných je zásadne dôležité z dôvodu rozdielneho prístupu k diagnostické vyšetrenie a taktika antimikrobiálnej chemoterapie 30 – 50 % pacientov hospitalizovaných pre CAP je charakterizovaných ako prognosticky „priaznivých“ a je možné ich úspešne liečiť doma 30 – 50 % pacientov hospitalizovaných pre CAP je charakterizovaných ako prognosticky „priaznivých“ a možno ich úspešne liečiť liečených doma v súčasnosti existuje množstvo klinických a laboratórnych škál, ktoré na základe posúdenia závažnosti VBP a prognózy dávajú odporúčania pre výber miesta liečby, v súčasnosti existuje množstvo klinických a laboratórnych škál , ktorá na základe posúdenia závažnosti VBP a prognózy dáva odporúčania na výber miesta ošetrenia.

Prognostická stupnica CRB-65 1C (Zmätenosť) Porucha vedomia 2R (Frekvencia dýchania) Rýchlosť dýchania (RR) rovná alebo vyššia ako 30/min 3B (Krvný tlak) Nízky diastolický alebo systolický krvný tlak:

Manažment pacientov s CAP v ambulantnom prostredí Diagnostické minimum: anamnéza anamnéza fyzikálne vyšetrenie pacienta fyzikálne vyšetrenie pacienta rádiografia hrudníka optimálne v dvoch projekciách rádiografia hrudníka optimálne v dvoch projekciách celkový krvný obraz všeobecný krvný obraz

Na základe klinických, hematologických, rádiologických údajov a za použitia všeobecne akceptovaných mikrobiologických metód spravidla nie je možné spoľahlivo stanoviť etiológiu PAP. základom terapie

Antibiotická rezistencia hlavných pôvodcov CAP S.pneumoniae – hlavným problémom je rezistencia na beta-laktámy a makrolidy S.pneumoniae – hlavným problémom je rezistencia na beta-laktámy a makrolidy multirezistentný pneumokok – S.pneumoniae, odolný voči tri a viac tried antibiotík multirezistentný pneumokok – S .pneumoniae, rezistentný na tri a viac tried antibiotík pneumokoková rezistencia na penicilín je zvyčajne sprevádzaná korezistenciou na cefalosporíny I-II generácie, tetracyklíny a co-trimoxazol pneumokoková rezistencia na penicilín je zvyčajne sprevádzaná korezistenciou na cefalosporíny I-II generácie, tetracyklíny a kotrimoxazol

Antibiotická rezistencia hlavných pôvodcov PEGASu (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: PEGAS (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: úroveň rezistencie na penicilín nepresahuje 10 %, kým väčšina kmeňov je stredne odolná, úroveň rezistencie voči penicilínu nepresahuje 10 %, zatiaľ čo väčšina kmeňov je stredne odolná, úroveň rezistencie voči CA III (ceftriaxón, cefotaxím) nie je vyššia ako 2 %, úroveň rezistencie na CA III (ceftriaxón, cefotaxím) nie je vyššia ako 2 %, rezistencia na 14- a 15-členné makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín) 6-9%, na 16-členné makrolidy (josamycín, spiramycín, midekamycín) a lín nepresahuje 4,5% odolnosť voči 14- a 15-členným makrolidom (erytromycín, klaritromycín, azitromycín) 6-9%, voči 16-členným (josamycín, spiramycín, midecamycín) a linkozamidom nepresahuje 4,5%

Antibiotická rezistencia hlavných patogénov PEGASu (rok) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: PEGAS (rok) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: vysoká rezistencia pneumokoka je charakteristická pre kotrimoxazol ( 40,7 % kmeňov je necitlivých) a tetracyklínov (29,6 % kmeňov je necitlivých) vysoká rezistencia pneumokoka je charakteristická pre kotrimoxazol (40,7 % kmeňov je necitlivých) a tetracyklíny (29,6 % kmeňov je necitlivých) kotrimoxazol a tetracyklíny by sa nemali používať ako lieky voľby na empirickú liečbu CAP z dôvodu vysokej rezistencie hlavného vyvolávateľa na ne, kotrimoxazol a tetracyklíny by sa nemali používať ako lieky voľby na empirickú liečbu CAP z dôvodu vysokej rezistencie ich hlavným pôvodcom

Antibiotická rezistencia hlavných pôvodcov PEGASu (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: PEGAS (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie pneumokoka v Rusku: rezistencia pneumokoka na: rezistencia pneumokoka na: respiračné fluorochinolóny (levofloxacín) nie sú registrované , moxifloxacín) respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) vankomycín vankomycín linezolid linezolid rezistencia na chloramfenikol (levomycetin) nepresahuje 8,6 % rezistencia na chloramfenikol) amoxicillin nepresahuje 6 % nepresahuje levomylin 0,5%, na amoxicilín dobre klavulanát - 0,3% rezistencia na amoxicilín nepresahuje 0,5%, na amoxicilínklavulanát - 0,3% všetky pneumokoky rezistentné na penicilín si zachovali 100% citlivosť na klavulanát amoxicilín všetky rezistentné na penicilín a1 pneumokoky si zachovali a1 pneumokoky

Antibiotická rezistencia hlavných pôvodcov VBP PEGAS II (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie H. influenzae v Rusku: PEGAS II (roč.) - multicentrická štúdia antibiotickej rezistencie H. influenzae v Rusku: hlavný mechanizmus rezistencie je produkcia beta-laktamáz, ktoré hydrolyzujú aminopenicilíny, hlavným mechanizmom rezistencie je produkcia beta-laktamáz, ktoré hydrolyzujú aminopenicilíny, rezistencia voči aminopenicilínom nepresiahla 4,7 %, rezistencia voči aminopenicilínom nepresiahla 4,7 %, žiadne kmene rezistentné voči amoxicilín klavulanát, cefalosporíny II-IV, karbapenémy, fluorochinolóny, rezistentné na amoxicilín klavulanát, cefalosporíny II-IV, karbapenémy, fluorochinolóny

Skupina I - pacienti s nezávažnou CAP do 60 rokov bez sprievodnej patológie, najčastejšie patogény: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae lieky voľby: amoxicilín alebo makrolidové antibiotiká (klaritromycín, azitromycín) ústami alternatívne lieky: respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, gemifloxacín, moxifloxacín) perorálne!!! Napriek tomu, že in vitro aminopenicilíny nie sú aktívne proti „atypickým“ patogénom CAP, klinické štúdie neodhalili rozdiely v účinnosti týchto antibiotík, ako aj jednotlivých zástupcov triedy makrolidov či respiračných fluorochinolónov, spektrum účinku ktorý zahŕňa typické aj „atypické“ patogény

Skupina II – pacienti s nezávažnou CAP vo veku 60 rokov a starší a/alebo so sprievodnými ochoreniami a rizikovými faktormi Chronické ochorenia a rizikové faktory ovplyvňujúce etiológiu a prognózu CAP: chronická obštrukčná choroba pľúc chronická obštrukčná choroba pľúc diabetes mellitus diabetes mellitus kongestívny srdcové zlyhanie kongestívne zlyhanie srdca chronické zlyhanie obličiek chronické zlyhanie obličiek cirhóza pečene cirhóza pečene alkoholizmus, drogová závislosť alkoholizmus, drogová závislosť nedostatok telesnej hmotnosti nedostatok telesnej hmotnosti

Skupina II – pacienti s nezávažnou CAP 60-roční a starší a/alebo so sprievodnými ochoreniami a rizikovými faktormi, najčastejšie patogény: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, čeľaď Enterobacteriaceae lieky z r. voľba: kombinovaná liečba amoxicilín/klavulanát alebo amoxicilín/sulbaktám perorálne + makrolid (azitromycín, klaritromycín) perorálne alternatívne lieky: monoterapia respiračnými fluorochinolónmi (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) perorálne

Liečivo Priemerné dávky (pre dospelých) Ampicilín 1,0-2,0 g IV alebo IM každých 6 hodín Amoxicilín 0,5-1,0 g perorálne každých 8 hodín Amoxicilín/klavulanát 0,625 g perorálne každých 6-8 hodín 1, 2 g IV každých 6-8 hodín Cefuroxím 0,75 -1,5 g IV, IM každých 8 hodín Cefuroxím axetil 0,5 g perorálne každých 12 hodín Cefotaxím 1,0-2,0 g IV, IV /m každých 8 hodín Ceftriaxón 1,0-2,0 g IV, IM každých 24 hodín Klaritromycín 0,5 g perorálne každých 12 hodín 0. IV každých 12 hodín Azitromycín 3-dňový cyklus: 0,5 g perorálne každých 24 hodín 5-dňový cyklus: 0,5 g perorálne prvý deň, potom 0,25 g každých 24 hodín Midecamycín 0,4 g perorálne každých 8 hodín Levofloxacín 0,5 g perorálne každých 24 hodín 0,5 g IV každých 24 hodín Moxifloxacín 0,4 g perorálne a IV každých 24 hodín AB, často používaný v ambulantnej praxi

Manažment pacientov s CAP v ambulantnom prostredí parenterálne blokátory pri liečbe CAP na ambulantnej báze nemajú preukázané výhody oproti perorálnym parenterálnym blokátorom pri liečbe CAP na ambulantnej báze nemajú preukázané výhody oproti perorálnym parenterálnym blokátorom majú sa používať len v prípadoch očakávanej nízkej kompliancie pri užívaní perorálnych liekov alebo pri odmietnutí hospitalizácie alebo ak ju nie je možné vykonať včas, parenterálne antibiotiká sa majú použiť len v prípadoch očakávanej nízkej kompliancie pri užívaní perorálnych liekov alebo v prípade odmietnutia hospitalizácie alebo nemožnosti jej vykonania včas; počiatočné posúdenie účinnosti liečby sa má vykonať do hodiny od začiatku liečby (kritériá účinnosti: zníženie teploty, zníženie príznakov intoxikácie atď. klinické prejavy ochorenia), počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať do hodiny od začiatku liečby (kritériá účinnosti: zníženie teploty, zmiernenie príznakov intoxikácie a iných klinických prejavov ochorenia), ak liečba je neúčinná, treba prehodnotiť taktiku antibakteriálnej liečby a prehodnotiť vhodnosť hospitalizácie pacienta v prípade neúčinnosti liečby je potrebné prehodnotiť taktiku antibakteriálnej liečby a prehodnotiť vhodnosť hospitalizácie pacienta v prípade nezávažnej CAP je priemerná dĺžka trvania ABT 7-10 dní (ABT je ukončená stabilnou normalizáciou telesnej teploty počas 3-4 dní) v prípade nezávažnej CAP je priemerná dĺžka trvania ABT 7- 10 dní (ABT je dokončená, keď sa telesná teplota stabilizuje v priebehu 3-4 dní)

U hospitalizovaných pacientov je implikovaný závažnejší priebeh CAP, preto je vhodné začať terapiu parenterálnymi antibiotikami, u hospitalizovaných pacientov je implikovaný ťažší priebeh CAP, preto je vhodné začať liečbu parenterálnymi antibiotikami po 3- 4 dni liečby, keď sa telesná teplota normalizuje, intoxikácia a iné symptómy ochorenia sa znižujú. prechod z parenterálneho na perorálne užívanie AB pred dokončením celej liečby (stupňovitá liečba); po 3-4 dňoch liečby s normalizáciou tela teploty, zníženie intoxikácie a iných príznakov ochorenia, je možné prejsť z parenterálneho na perorálne užívanie AB pred absolvovaním celej kúry terapie (stupňovitá terapia) !!! V prípade ťažkej CAP by malo byť vymenovanie antibiotík urgentné – oneskorenie ich vymenovania o 4 hodiny a viac výrazne zhoršuje prognózu ochorenia, zvyšuje mortalitu a dĺžku hospitalizácie (Houck P.M et al. Načasovanie podania antibiotík a výsledky pre pacientov v Medicare hospitalizovaných s pneumóniou získanou v komunite Clin Infect Dis 2003;36:)

Skupina I – nezávažná CAP u hospitalizovaných pacientov najčastejšie patogény: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, čeľaď Enterobacteriaceae lieky voľby: kombinovaná liečba benzylpenicilín IV, IM ± makrolid perorálne benzylpenicilín IV /in, intramuskulárne ± makrolid vo vnútri ampicilín intravenózne, intramuskulárne ± makrolid vo vnútri ampicilín intravenózne, intramuskulárne ± makrolid vnútri amoxicilín/klavulanát intravenózne ± makrolid vnútri amoxicilín/klavulanát intravenózne ± makrolid vnútri cefuroxím IV, IM ± makrolid cefuroxím IV orálne CeIMallycefuroxím IM ± makrolid perorálne Cefotaxim alebo ceftriaxón IV, IM ± makrolid perorálne Podľa sériových štúdií prítomnosť liečiva aktívneho proti „atypickým“ mikroorganizmom v počiatočnom liečebnom režime zlepšuje prognózu a skracuje dĺžku pobytu pacientov v nemocnici, čím je použitie kombinovanej liečby beta-laktám + makrolid opodstatnené alternatívne liečivá: monoterapia respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) i.v. respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) IV azitromycín IV (možno použiť ako monoterapia len pri absencii rizikových faktorov pre antibiotikum -rezistentné pneumokoky, Gr-enterobaktérie a infekcie spôsobené Ps.aeruginosa) azitromycín IV (možno použiť ako monoterapiu len pri absencii rizikových faktorov pre pneumokoky rezistentné na antibiotiká, Gr-enterobaktérie a infekcie spôsobené Ps.aeruginosa)

Skupina II – ťažká PAP u hospitalizovaných pacientov, najčastejšie patogény: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, čeľaď Enterobacteriaceae lieky voľby: kombinovaná liečba amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV amoxicilín/klavulanát IV + makrolid IV cefotaxim IV + makrolid IV cefotaxím IV + makrolid IV ceftriaxón IV + makrolid IV ceftriaxón IV + makrolid IV alternatívne liečivá: kombinovaná liečba respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) IV + III generácia cefalosporínov IV respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) IV + III generácia losporíny IV + III generácia prítomnosť rizikových faktorov pre infekciu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa (bronchiektázia, užívanie systémových kortikosteroidov, liečba širokospektrálnymi antibiotickými účinkami viac ako 7 dní počas posledného mesiaca, vyčerpanie) liekmi voľby sú ceftazidím, cefepím, cefoperazón/sulbaktám, tikarcilín /klavulanát, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy (meropenem, imipeném)

Manažment pacientov s CAP v lôžkových podmienkach, počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať 48 hodín po začiatku liečby a v prípade závažného ochorenia o 24 hodín neskôr (kritériá účinnosti: zníženie teploty, zníženie príznaky intoxikácie a respiračného zlyhania) počiatočné hodnotenie účinnosti liečby sa má vykonať 48 hodín po začiatku liečby a v prípade závažného ochorenia o 24 hodín neskôr (kritériá účinnosti: zníženie teploty, zníženie príznakov intoxikácie a respiračné zlyhanie), ak je liečba neúčinná (udržiavanie vysokej horúčky a intoxikácia alebo progresia symptómov ochorenia), je potrebné prehodnotiť taktiku antibakteriálnej liečby, ak je liečba neúčinná (udržiavanie vysokej horúčky a intoxikácia alebo progresia symptómov ochorenia), taktika antibakteriálna liečba by sa mala prehodnotiť pre nezávažnú CAP; priemerná dĺžka trvania ABT je 7-10 dní (ABT je ukončená s pretrvávajúcou normalizáciou telesnej teploty do 3-4 dní); pri nezávažnej CAP je priemerná dĺžka trvania ABT 7-10 dní (ABT končí pretrvávajúcou normalizáciou telesnej teploty v priebehu 3-4 dní) pri ťažkej PAP sa odporúča 10-dňová kúra ABT pri ťažkej PAP, 10-dňová kúra ABT sa odporúča, ak sú dôkazy mykoplazmovej alebo chlamýdiovej etiológie pri PAP, antibakteriálna liečba sa predĺži na 14 dní pri dôkaze mykoplazmovej alebo chlamýdiovej etiológie pri CAP, antibakteriálna liečba sa predlžuje na 14 dní pri CAP stafylokokovej etiológie alebo CAP spôsobenej gramnegatívnymi enterobaktériami, čo sa týka legionelovej CAP, trvanie ABT by malo byť od 14 do 21 dní pri CAP stafylokokovej etiológie alebo CAP, spôsobenej gramnegatívnymi enterobaktériami, ako aj pri legionelovej CAP, trvanie ABT by malo byť od 14 do 21 dní

Typické chyby v antibiotickej liečbe CAP: chyby pri výbere lieku aminoglykozidy - gentamicín a iné aminoglykozidy sú neúčinné proti pneumokokom a atypickým mikroorganizmom aminoglykozidy - gentamicín a iné aminoglykozidy sú neúčinné proti pneumokokom a atypickým mikroorganizmom ampicilín perorálne - má nízku biologickú dostupnosť, amoxicilín pri perorálnom podaní sa používa perorálne ampicilín perorálne – má nízku biologickú dostupnosť pri perorálnom podaní, amoxicilín sa používa perorálne; cefalosporíny prvej generácie (cefazolín atď.) sú neúčinné proti väčšine patogénov respiračných infekcií a majú horšiu antipneumokokovú aktivitu ako aminopenicilíny a väčšina cefalosporínov neskorších generácií ; pneumokoky rezistentné na penicilín sú skrížene rezistentné na cefalosporíny prvej generácie; aktivita proti H. influenzae nie je klinicky významná; citlivé na beta-laktamázy, ktoré produkujú takmer 100 % kmeňov M. catarrhalis Cefalosporíny prvej generácie (cefazolín atď.) sú neaktívne proti väčšine patogénov respiračných infekcií a majú nižšiu antipneumokokovú aktivitu ako aminopenicilíny a väčšina cefalosporínov neskorších generácií; pneumokoky rezistentné na penicilín sú skrížene rezistentné na cefalosporíny prvej generácie; aktivita proti H. influenzae nie je klinicky významná; citlivé na beta-laktamázy, ktoré sú produkované takmer 100% kmeňmi M. catarrhalis kotrimoxazol - vysoká odolnosť voči tomuto liečivu S. pneumoniae a H. influenzae, časté alergické kožné reakcie, prítomnosť bezpečnejších liečiv kotrimoxazol - vysoká rezistencia na tento liek S.pneumoniae a H.influenzae, časté kožné alergické reakcie, prítomnosť bezpečnejších liekov ciprofloxacín a iné fluorochinolóny druhej generácie – má nízku aktivitu proti S.pneumoniae a atypickým patogénom, pri unáhlenom použití vytvára rezistenciu na fluorochinolóny všetkých generácií, vrátane respiračného ciprofloxacínu a iných fluorochinolónov druhej generácie - má nízku aktivitu proti S.pneumoniae a atypickým patogénom, pri náhlom použití vytvára rezistenciu na fluorochinolóny všetkých generácií vrátane respiračných

Typické chyby v antibiotickej liečbe CAP: neskorý začiatok antibakteriálnej liečby: predpisovanie antibiotík neskôr ako 4 hodiny po diagnostikovaní komunitnej pneumónie vedie k zvýšeniu úmrtnosti, neskorý začiatok antibakteriálnej liečby: predpisovanie antibiotík neskôr ako 4 hodiny po stanovení diagnózy komunitná pneumónia vedie k zvýšeniu úmrtnosti, časté zmeny antimikrobiálnej medikácie počas liečby, „vysvetlené“ nebezpečenstvom vzniku rezistencie, časté zmeny AMP počas liečby, „vysvetlené“ nebezpečenstvom vzniku rezistencie. indikácie na nahradenie AMP: klinická neúčinnosť, ktorú možno posúdiť po hodine liečby; klinická neúčinnosť, ktorú možno posúdiť po hodine liečby; rozvoj závažných nežiaducich reakcií; vyžadujúce prerušenie liečby AMP rozvoj závažných nežiaducich reakcií vyžadujúcich prerušenie liečby AMP vysoká potenciálna toxicita AMP (napríklad aminoglykozidov), obmedzenie dĺžky ich používania vysoká potenciálna toxicita AMP (napríklad aminoglykozidov), obmedzenie dĺžky trvania ich používania pokračovanie antibiotickej liečby, pričom určité rádiologické a/alebo laboratórne zmeny pretrvávajú do do ich úplného vymiznutia, pokračovanie v antibiotickej liečbe pri zachovaní individuálnych rádiologických a/alebo laboratórnych zmien až do ich úplného vymiznutia Hlavným kritériom pre vysadenie antibiotík je ústup klinických príznakov. Pretrvávanie individuálnych laboratórnych a/alebo rádiologických zmien nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibiotickej liečby

Predĺžené PFS u väčšiny pacientov s PFS sa do konca 3-5 dní po začatí účinnej ABT telesná teplota normalizuje a ostatné klinické prejavy ochorenia ustúpia, pričom rádiologické zotavenie spravidla zaostáva za klinickým u väčšiny pacientov s PFS do konca 3-5 dní po začatí účinnej ABT normalizuje telesnú teplotu a regreduje ostatné klinické prejavy ochorenia, pričom rádiologické zotavenie spravidla zaostáva za klinickým, ak proti pozadie zlepšenia klinického obrazu, do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vymiznutie ložiskových infiltratívnych zmien na pľúcach, treba hovoriť o protrahovaných alebo neriešiacich (pomaly vyriešenie) PFS, ak na pozadí zlepšenia klinického obrazu do konca 4. týždňa od začiatku ochorenia nie je možné dosiahnuť úplné rádiologické vymiznutie ložiskových infiltratívnych zmien v pľúcach, treba hovoriť o zdĺhavé alebo neustupujúce (pomaly sa rozpúšťajúce) PFS

Rizikové faktory pre rozvoj predĺženej CAP: vek nad 65 rokov vek nad 65 rokov alkoholizmus alkoholizmus prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus a pod.) prítomnosť sprievodných invalidizujúcich ochorení ochorenia vnútorných orgánov (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, renálne zlyhanie, zhubné novotvary, diabetes mellitus a pod.) ťažká CAP ťažká CAP multilobárna infiltrácia multilobárna infiltrácia vysoko virulentné patogény (L.pneumophila, S.aureus, gramneg. enterobaktérie) vysoko virulentné patogény (L.pneumophila, S .aureus, gramnegatívne enterobaktérie) fajčenie fajčenie klinická neúčinnosť počiatočnej terapie (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka) klinická neúčinnosť počiatočnej liečby (pretrvávajúca leukocytóza a horúčka) sekundárna bakteriémia sekundárna bakteriémia sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká sekundárna rezistencia patogénov na antibiotiká

Algoritmus na vyšetrenie pacienta s protrahovaným syndrómom komunitnej pneumónie: za prítomnosti rizikových faktorov protrahovaného priebehu ochorenia kontrolné rádiografické vyšetrenie po 4 týždňoch. Pri perzistujúcej pneumónnej infiltrácii je pri rizikových faktoroch protrahovaného priebehu ochorenia indikované dodatočné vyšetrenie pacienta (CT, fibrobronchoskopia a pod.) – kontrolné rádiografické vyšetrenie po 4 týždňoch. Pri perzistujúcej pneumonickej infiltrácii je indikované dodatočné vyšetrenie pacienta (CT, fibrobronchoskopia a pod.) pri absencii rizikových faktorov protrahovaného priebehu ochorenia potrebuje pacient pri absencii rizikových faktorov pre a. zdĺhavý priebeh ochorenia, pacient potrebuje ďalšie vyšetrenie

Compliance (dodržiavanie) – súhlas pacienta s dodržiavaním odporúčaní lekára Compliance (dodržiavanie) – súhlas pacienta s dodržiavaním odporúčaní lekára Incompliance – akékoľvek odchýlenie sa pacienta od lekárskych pokynov Incompliance – akékoľvek odchýlenie sa pacienta od lekárskych pokynov

Ak chcete použiť ukážky prezentácií, vytvorte si účet Google a prihláste sa doň: https://accounts.google.com

Popisy snímok:

ZÁPAL PĽÚC

ŠTRUKTÚRA DÝCHACIEHO SYSTÉMU ČLOVEKA

PNEUMONIA je akútne infekčné ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu alveol, sprevádzané exsudáciou a infiltráciou zápalových buniek parenchýmu ako odpoveď na zavlečenie a proliferáciu mikroorganizmov do normálne sterilných častí dýchacieho traktu

AVL CORNELIUS CELUS (1. storočie pred n. l.) – prvá zmienka o zápaloch v dýchacích častiach dýchacích ciest; WILLIS (1684) - podrobne opísal príznaky akútnej horúčky, kašľa a ťažkostí s dýchaním; LAENNEQ (1781-1826) - opísal auskultačný obraz zápalu pľúc. ROKITANSKY (1804-1878) - identifikoval 2 morfologické varianty pneumónie - lobárnu a bronchopneumóniu. RTG (1845-1923) - objavil röntgenové žiarenie a študoval jeho vlastnosti.

PREVALENCIA 3-15 ĽUDÍ NA 1000 ÚMRTNOSTI OBYVATEĽSTVA na pneumóniu získanú v komunite – 5 %; z nozokomiálnej pneumónie – 20 %; u starších ľudí – 30 % CHYB V DIAGNOSTIKE 20 % DIAGNOSTIKA PNEUMONIE V PRVÝCH 3 DŇOCH SA UMIESTNUJE U 35 % CHORÝCH PACIENTOV

ETIOLÓGIA Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus

PNEUMÓNIA ZÍSKANÁ V SPOLOČENSTVE Streptococcus pneumoniae (30-90 %); Mycoplasma pneumoniae (do 30 % do 45 rokov a do 9 % do 45 rokov); Haemophilus influenza (5-18 %); Chlamydia pneumoniae (2-8 %); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphylococcus aureus (menej ako 5 %); Gramnegatívne mikroorganizmy (zriedkavé); Vírus chrípky (počas epidémie); 20-30% etiológia pneumónie nie je stanovená ETIOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA. 1

ETIOLÓGIA Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphylococcus aureus

VN RANNÁ NEMOCNIČNÁ PNEUMONIA Vzniká 48 hodín a viac po prijatí pacienta do nemocnice Gramnegatívne aeróbne mikroorganizmy, najmä: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Grampozitívne: Staphilococcus aureus ETIOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA. 2

PNEUMONIA U OSÔB S IMUNODEFICIENTOU Cytomegalovírus; Patogénne huby; pneumónia spojená s HIV: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze. ETIOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA. 3

PATOGENÉZA Etiologické faktory Uvoľňovanie endo- a exotoxínov Kolonizácia epitelových buniek Klinické prejavy ochorenia Zápal alveol a bronchiolov Invázia a intracelulárna perzistencia patogénu Adhézia na bunky epitelu Aktivácia oportúnnej mikroflóry Porušenie pľúc. krvný obeh Pokles vo všeobecnosti nešpec. ochrana Potlačenie lokálnych ochranných mechanizmov Podporujúce faktory a rizikové faktory Tvorba protilátok a imunitných komplexov

KLASIFIKÁCIA (Medzinárodný konsenzus a ruský terapeutický protokol, nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 300, 1998). V NEMOCNICI PNEUMONIA (NEMOCNICA, NOZOKOMIÁLNA). KOMUNITNÁ PNEUMONIA (PRIMÁRNA, DOMÁCA). ASPIRAČNÁ PNEUMÓNIA. PNEUMONIA U OSÔB S IMUNODEFICIENCIOU (vrodenou alebo získanou).

KLINICKÁ KLASIFIKÁCIA Fokálna pneumónia (bronchopneumónia) Lobárna pneumónia Intersticiálna pneumónia

KROKY DIAGNOSTIKY PNEUMONIE Zistite prítomnosť pneumónie. Vykonajte diferenciálnu diagnostiku s cieľom vylúčiť syndrómovo podobné stavy. Predbežne (empiricky) určiť etiologický variant pre výber optimálneho liečebného programu.

KLINICKÝ OBRAZ VŠEOBECNÉ SYMPTÓMY (MIMOPLÚCNE): slabosť, letargia, adynamia, nechutenstvo, horúčka, zimnica, potenie, bolesť hlavy, príznaky poškodenia orgánov a systémov pri infekčno-toxických prejavoch. LOKÁLNE PRÍZNAKY (PĽÚCNE): kašeľ, prítomnosť spúta, jeho povaha (hlienovitý, hnisavý, hlienovohnisavý, hrdzavý, hemoptýza), bolesť na hrudníku, jeho súvislosť s dýchaním, dýchavičnosť.

KLINICKÝ OBRAZ lobárnej pneumónie FYZIKÁLNE ÚDAJE: VYŠETRENIE: bledosť kože, červenanie na strane postihnutých pľúc, herpes, oneskorenie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní

Nútená poloha pacienta Herpes nasalis, labialis Sčervenanie na strane postihnutých pľúc

KLINICKÝ OBRAZ lobárnej pneumónie FYZIKÁLNE ÚDAJE: PALPACIA: zvýšený chvenie hlasiviek, BICE: - tuposť bicích zvukov (v I. a III. štádiu), tupý (femorálny) bikový zvuk (v II. štádiu), AUSKULTÁCIA: - bronchovezikulárne (tvrdé) dýchanie ( v štádiu I a štádiu III), bronchiálne dýchanie (v štádiu II), krepitus (v štádiu I a III), hluk z pleurálneho trenia (v štádiu II), zvýšená bronchofónia

KLINICKÝ OBRAZ ohniskovej pneumónie FYZIKÁLNE ÚDAJE: PALPACIA: zvýšený chvenie hlasiviek, BICIE: tuposť bicích zvukov AUSKULTÁCIA: bronchovezikulárne (tvrdé) dýchanie, zvonivé jemné bublanie, zvýšená bronchofónia

INSTRUMENTÁLNE DIAGNOSTICKÉ METÓDY - RTG ORGÁNOV HRUDNÍKA v 2 projekciách (predpisuje sa aj v prípade neúplného súboru klinických príznakov)

METÓDY INSTRUMENTÁLNEJ DIAGNOSTIKY KLINICKÁ ANALÝZA KRVI MIKROBIOLOGICKÁ ŠTÚDIA: - Gramovo farbenie; - kultivácia spúta na izoláciu patogénu a stanovenie jeho citlivosti na antibiotiká Staphylococcus aureus v hnise. Gramovo farbenie. Kultúra citlivá (vľavo) a necitlivá (vpravo) na antibiotikum

CHOROBY A SYNDRÓMY NA DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKU PNEUMONIE Rakovina pľúc Infarkt pľúc Atelektáza Kontúzia pľúc Pľúcna tuberkulóza ARVI Bronchitída „Nepneumonický“ pleurálny výpotok Pneumonitída (liekové, toxické, ožarovanie, so systémovou infekčnou vaskulitídou)

DODATOČNÉ CIEĽOVÉ KRITÉRIÁ PRE DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKU PNEUMONIE - RTG tomografia, počítačová tomografia (pri poškodení horných lalokov, lymfatických uzlín, mediastína, zmenšení objemu laloka, podozrení na vznik abscesu, pri neúčinnosti adekvátnej antibakteriálnej liečby) . - Mikrobiologické vyšetrenie spúta, pleurálnej tekutiny, moču, krvi vrátane mykologického vyšetrenia v prípade pokračujúceho horúčkovitého stavu, podozrenia na sepsu, tuberkulózu, superinfekciu, AIDS. - Sérologická štúdia (stanovenie protilátok proti hubám, mykoplazmám, chlamýdiám, legionelám, cytomegalovírusu) na atypický zápal pľúc v rizikovej skupine alkoholikov, narkomanov, imunodeficiencie (vrátane AIDS) a starších ľudí.

PNEUMOKOKOVÁ PNEUMONIA (30-95%) Najčastejšie v zime a skoro na jar Počas epidémií akútnych respiračných vírusových infekcií a chrípky U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami Najčastejšie sú postihnuté dolné laloky a zadné segmenty horného laloka Často „klasický“ obraz lobárna pneumónia Až 25 % takýchto zápalov pľúc sa vyskytuje pri bakteriémii a tieto prípady sú smrteľné.

STAFYLOKOKOVÁ PNEUMONIA Často komplikuje vírusové infekcie Často nozokomiálne a vyvíja sa u pacientov so závažným základným ochorením po nedávnej operácii Vývoj ako multifokálna broncho-pneumónia s peribronchiálnymi ľahko drenážnymi abscesmi Často komplikovaná zápalom pohrudnice a pyopneumo-thoraxom Nemocničné kmene stafylokokov sú odolné voči väčšine antibiotík

MYKOPLAZMOVÁ PNEUMONIA Rozvíja sa častejšie v detstve, dospievaní a mladej dospelosti Epidémie v organizovaných skupinách (školáci, vojenský personál) Na začiatku ochorenia príznaky ARVI Často mimopľúcne príznaky - triaška, bolesti svalov a hlavy, príznaky ARVI Často krčná lymfadenopatia, polymorfná koža vyrážka, epatosplenomegália Fyzické symptómy sú slabé: často sa nemení bicie zvuky, lokálne jemné pískanie B rýchla dekompenzácia sprievodných ochorení progresia pneumónie ATYPICKÁ PNEUMONIA 1

CHLAMYDIOVÁ PNEUMONIA C. trachomona – ojedinelé prípady pneumónie u novorodencov C. psittaci – poškodenie pľúc ako súčasť psitakózy (ornitózy) C. pneumoniae je jedným z hlavných pôvodcov AP Začiatok ochorenia suchým kašľom, bolesťami hrdla, chrapotom (faryngitída, laryngitída), malátnosťou Horúčka Pri RTG vyšetrení je často maloložisková o veľkosti 2-3 cm , často multifokálna infiltrácia Lobárna infiltrácia, tvorba dutín a pleurálny výpotok atypický, nie ťažký, ale protrahovaný priebeh ATYPICKÁ PNEUMONIA 3

LEGIONELA VÝZNAMNÁ PNEUMONIA Častejšie pozorovaná vo veľkých budovách (hotely, nemocnice) Ľudia v strednom a vyššom veku častejšie ochorejú Klinický debut charakterizuje nemotivovaná celková slabosť, nechutenstvo, letargia, pretrvávajúce bolesti hlavy Hemoptýza a bolesť na hrudníku u každého 3. pacienta Febrilné horúčka, dýchavičnosť Fyzické príznaky: tuposť, bronchiálne dýchanie, krepitus, vlhké chrasty ATYPICKÁ PNEUMONIA 5

LEGIONELLA ESSENTIAL PNEUMONIA Popísané sú prípady sinusitídy, paraproktitídy, pankreatitídy, mozgového abscesu.Na začiatku RTG - ložiskové infiltráty, následne ich konsolidácia. Infiltráty susediace s pleurou môžu pripomínať pľúcny infarkt. Pleurálny výpotok u 1/3 pacientov Často bradykardia, hypotenzia Môže ísť o močový syndróm ATYPICKÁ PNEUMONIA 6

Spoločné pre všetky atypické pneumónie - Neschopnosť detekovať patogén v spúte - Špecifické sérologické údaje (enzýmová imunoanalýza s detekciou špecifických IgG, IgM) - Neúčinnosť ß-laktámových antibiotík - Účinnosť makrolidov, tetracyklínov, fluorochinolónov

FORMULÁCIA DIAGNOSTIKY 1 NOSOLOGICKÁ FORMA: Fokálna pneumónia (bronchopneumónia) (zápalový proces postihuje jednotlivé oblasti pľúcneho tkaniva – alveoly a priľahlé priedušky.) Krupózna (lobárna) pneumónia (charakterizovaná rýchlym postihnutím laloka alebo jeho časti a priľahlého oblasť pohrudnice v procese.) intersticiálna pneumónia (spôsobená prevažujúcim poškodením spojivového (intersticiálneho) tkaniva pľúc) KOMUNITA alebo INTRAPAIN - NÁRODNÉ

FORMULÁCIA DIAGNOSTIKY 2 ETIOLOGICKÁ MOŽNOSŤ (približná alebo overená) PREVALENCIA STUPEŇ ZÁVAŽNOSTI PRÍTOMNOSŤ KOMPLIKÁCIÍ (pľúcnych a mimopľúcnych) FÁZA OCHORENIA (výška, vymiznutie, predĺžený priebeh)

TAKTIKA LIEČBY PACIENTOV S AKÚTNYM PNEUMÓNIOU Voľba miesta liečenia (ambulantná alebo ústavná) je daná závažnosťou stavu vrátane prítomnosti sprievodných ochorení a mierou ich kompenzácie.Výber vstupnej AB určuje : klinická a epidemiologická situácia, predchádzajúca cesta, pobyt v nemocnici vo veku, patológia pozadia so stupňom rádiologickej závažnosti obraz výsledkov bakteriologického vyšetrenia spúta

ALGORITMUS LIEČBY PACIENTA S NEMOCNIČNOU PNEUMÓNIOU, VZHĽADOM NA ZÁVAŽNOSŤ OCHORENIA KLINICKÉ A RÁDIOLOGICKÉ ZNAKY PNEUMÓNIE A POSÚDENIE ZÁVAŽNOSTI A PROGNÓZY PĽÚCNEJ PNEUMÓNIE A PERORÁLNEJ PNEUMONIE Perorálna terapia SEVERORAPINEYOL. PNEUMONIA Parenterálne a/b terapia CEFALOSPORINY III + MAKROLIDY

ANTIMIKROBIÁLNE LIEKY 1 PENICILÍNY: PRÍRODNÉ - benzylpenicilín SEMISYNTETICKÉ - meticilín, oxacilín, cloxacilín, ampicilín, amoxicilín, karbenicilín, azlocilín atď Kombinované antibiotiká (ampiox, amoxiclav, augment)

ANTIMIKROBIÁLNE DROGY 2 CEFALOSPORINY: CPS 1 – vysoko aktívny vo vzťahu k gram (+), stabilný voči pôsobeniu stafylokokovej beta-laktamázy, ale hydrolyzovaný beta-laktamázami gram (-) baktérií (cefazolin) CPS II – vysoko aktívny vo vzťahu na gram (-) ( cefamandol, cefataxim - claforan a pod.) CPS III - s najväčšou účinnosťou proti Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim - fortum) CPS IV - účinný proti bakteroidom a iným anaeróbom, stabilný voči pôsobeniu beta-laktamáz (moxalaktám - moxam)

ANTIMIKROBIÁLNE LIEKY 3 KARBAPENEMY: Vysoko účinné proti gram (-), vrátane patogénov nemocničnej pneumónie (imipeném - celastín, meropeném) GLYKOPEPTIDY: Pôsobia na gram (+) - vankomycín, ristomycín AMINOGLIKOZIDY: široké spektrum účinku vrátane gram ( -). 1. generácia (monomycín) 2. generácia (gentamicín) 3. generácia (amikacín)

ANTIMIKROBIÁLNE LIEKY 4 MAKROLIDY: Akumulujú sa vo vnútri bunky a používajú sa pri atypických pneumóniách (erytromycín, spiramycín, sumamed, rulid atď.) TETRACYKLÍNY: Široké spektrum účinku, vrátane intracelulárnych mikroorganizmov (doxycyklín, monocyklín, atď.) Široké spektrum FLUNESO účinku (ciprofloxacín, abaktálny atď.)

TRVANIE A/B TERAPIE PRI KOMUNITNE ZÍSKANÉ PNEUMÓNII Určené odpoveďou na liečbu, závažnosťou pneumónie, prítomnosťou komplikácií, etiologickým variantom V prípade nekomplikovanej pneumónie spôsobenej S. pneumoniae alebo H. vplyv trvanie a/b terapie 7-10 dní Pri pneumónii spôsobenej intracelulárnymi patogénmi, pri výskyte komplikácií (absces a pod.) môže trvanie liečby dosiahnuť 21 dní

RÁDIOLOGICKÉ ROZLIŠENIE PNEUMÓNIE A NORMALIZÁCIA ESR SA DOCHÁDZA NESKÔR AKO VYMIZNUTIE PRÍZNAKOV INOXIKÁCIE A FYZICKÝCH PRÍZNAKOV

1 snímka

2 snímka

Pneumónia je akútne infekčné ochorenie, prevažne bakteriálnej etiológie, charakterizované fokálnym poškodením dýchacích častí pľúc, prítomnosťou intraalveolárnej exsudácie, zistenou pri fyzickom a/alebo inštrumentálnom vyšetrení, vyjadrené v rôznej miere horúčkovitou reakciou a intoxikácia

3 snímka

Prevalencia pneumónie V Ruskej federácii je incidencia 10-15%. Úmrtnosť na zápal pľúc je: 18/100 000 Úmrtnosť na pneumóniu získanú v komunite: u mladých ľudí - 1-3% u starších ľudí - 30% Úmrtnosť na zápal pľúc v nemocnici - 20% V USA - chorobnosť - 3 000 000 prípadov ročne úmrtnosť - 60 000 ročne Správna diagnóza v ambulantnom štádiu – 20 % Diagnóza v prvých 3 dňoch choroby – u 35 % pacientov

5 snímka

Klasifikácia pneumónie II. Podľa miesta výskytu ochorenia, berúc do úvahy charakteristiky infekcie a stav imunologickej reaktivity organizmu.Komunitne získané. Vznikol mimo lekárskej inštitúcie. Synonymá: domáci, ambulantný. NEMOCNICA. Vznikol v zdravotníckom zariadení. Synonymá: nozokomiálny, nozokomiálny. VAP (skorá a neskorá) Aspiračná pneumónia Pneumónia u osôb s imunodeficienciou. (HIV infekcie, chronická hepatitída, iatrogénna imunosupresia, staroba)

6 snímka

Klasifikácia pneumónie III. Podľa rozsahu lézie Lobulárna Subsegmentálna Segmentálna Lobárna Unilaterálna Bilaterálna Pleuropneumónia

7 snímka

8 snímka

Snímka 9

IV. Podľa priebehu ochorenia akútna - do 4 týždňov protrahovaná Klasifikácia pneumónie Príčiny dlhotrvajúceho priebehu pneumónie: Lokálna obštrukcia dýchacích ciest (rakovina, adenóm, mukoidná blokáda a pod.) Bronchiektázia Cystická fibróza Poškodenie imunity Tvoriace sa pľúca absces Opakovaná aspirácia Aktivácia latentnej tuberkulóznej infekcie Nedostatočná antibakteriálna liečba

10 snímka

Klasifikácia pneumónie V. Podľa závažnosti mierna t - menej ako 38°C RR menej ako 20/min HR= +10 úderov/min na 1°С leukocyty menej ako 10 000 stredne ťažké t - viac ako 39°C RR viac ako 30/ min HR viac ako 120 za minútu a nekoreluje s t Oligúria Hypotenzia Krvný tlak menej ako 100/60 mm Hg Leukocytóza viac ako 25 000 alebo menej ako 4 000 Pa O2 menej ako 60 mm Hg, Pa CO2 viac ako 50 mm Hg. lobárna pneumónia prítomnosť pleurálneho výpotku prítomnosť iných komplikácií 9 9 9

11 snímka

Príčiny zápalu pľúc Znížená účinnosť obranyschopnosti hostiteľa Veľká dávka mikroorganizmu Zvýšená virulencia

12 snímka

Patogenéza rozvoja pneumónie Aspirácia orofaryngeálnych sekrétov Vdýchnutie aerosólu s obsahom mikroorganizmov Hematogénna cesta (Hematogénne šírenie z mimopľúcneho ložiska - endokarditída trikuspidálnej chlopne, septická tromboflebitída panvových žíl) Translokačná cesta: priame šírenie infekcie z priľahlých postihnutých tkanív (pečeňový absces) alebo prenikajúce rany hrudníka. Lymfogénne (z ložísk infekcie - mandlí)

Snímka 13

Elimináciu infikovaných sekrétov a sterilitu dolných dýchacích ciest zabezpečujú: 1. Kašeľový reflex 2. Mukociliárny klírens 3. Antibakteriálna aktivita alveolárnych makrofágov a sekrečných imunoglobulínov Aspirácia orofaryngeálneho sekrétu a inhalácia aerosólu s obsahom mikroorganizmov sú hlavné cesty infekcie dýchacích úsekov pľúc

Snímka 14

Etiológia zápalu pľúc priamo súvisí s normálnou mikroflórou, ktorá kolonizuje horné dýchacie cesty.Druhové zloženie mikroflóry horných dýchacích ciest závisí od charakteru prostredia, veku pacienta, imunity. To viedlo k rozdeleniu pneumónie na intra- a komunitne získanú.

16 snímka

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Snímka 17

Klinické prejavy pneumónie Symptómy: Začiatok - akút. Horúčka, zvyčajne so zimnicou. Môže chýbať u oslabených pacientov a starších ľudí.Kašeľ. Objavuje sa od prvých hodín choroby. Najprv suché, potom produktívne. Farba a objem hmoty spúta. Bolesť v hrudi. V spojení s dýchaním je výsledkom zapojenie pleury do procesu. "Drobné príznaky." Bolesť hlavy, bolesť svalov, slabosť, strata chuti do jedla, únava nie sú špecifické a naznačujú závažnosť intoxikácie.

18 snímka

Klinické prejavy zápalu pľúc Dýchavičnosť... Vyskytuje sa pri ťažkom poškodení. Umožňuje posúdiť závažnosť stavu. Tachykardia. Srdcová frekvencia sa pohybuje od normálnych hodnôt až po 140 úderov za minútu. Koreluje so závažnosťou stavu. Posúdenie DN klinickými prejavmi DN I - dýchavičnosť pri námahe DN II - dýchavičnosť v pokoji DN III - dýchavičnosť v pokoji sprevádza zapojenie pomocných dýchacích svalov.

Snímka 19

Fyzikálne vyšetrenie Perkusie. V prípade ohniskovej pneumónie nie je veľmi informatívna. Pri lobárnej pneumónii sa význam zvyšuje. Vyznačuje sa tupým zvukom. Auskultácia. Charakteristické sú znejúce vlhké (jemnobublinkové) chrasty. Bronchiálne dýchanie a krepitus sú charakteristické pre lobárnu pneumóniu. Palpácia. Diagnosticky významný pre: identifikáciu exsudátu lobárnej pneumónie

20 snímka

Inštrumentálne štúdie RTG hrudníka. Neskôr 10-12 hodín - infiltračné tiene. Všeobecná analýza krvi. Leukocytóza, posun doľava, toxická granularita neutrofilov, zriedkavá leukemoidná reakcia (zlá prognóza), zvýšená ESR. Spútum - Gramovo farbenie náteru, kultúrne vyšetrenie Funkcia vonkajšieho dýchania - abnormálne charakteristiky naznačujú závažnosť stavu, obmedzujúce poruchy. Štúdia krvných plynov

21 snímok

Klasifikácia DN podľa krvných plynov Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II menej ako 70 40-60 DN III asi 50 viac ako 60

22 snímka

Charakteristiky klinického obrazu pneumónie Pneumokoková pneumónia Charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou Pneumónia spôsobená Klebsiellou Veľmi závažný priebeh. Vyskytuje sa u oslabených ľudí a alkoholikov. Slabý auskultačný obraz. Rýchla progresia, tvorba abscesov, gangréna pľúc. Spútum farby želé z čiernych ríbezlí. Vysoká úmrtnosť.

Snímka 23

Charakteristiky klinického obrazu pneumónie Pneumónia u starších ľudí Na prvom mieste je nedostatok symptómov, veľká úloha „mozgových“ prejavov Pneumónia spôsobená mykoplazmou Charakterizovaná postupným nástupom, častejšie u ľudí mladších ako 30 rokov. Často v organizovaných tímoch je charakter nákazy epidemický, intoxikácia sa vyslovuje Zápal pľúc spôsobený Legionelou Pri práci je cestovanie (hotely, ubytovne), práca v skladoch, v kanceláriách. Časté polysegmentálne lézie.

24 snímka

Hlavné komplikácie pneumónie Exsudatívny výpotok Pleurálny empyém Deštrukcia pľúcneho tkaniva, tvorba abscesov Infekčno-toxický šok Syndróm akútnej respiračnej tiesne Akútne respiračné zlyhanie Septický šok Bakterémia, sepsa Myokarditída, perikarditída, nefritída Bronchospastický syndróm

25 snímka

Komplikácie pneumónie 1. Exsudatívna pleuristika. Vyžaduje punkciu, keď je hladina tekutiny nad IV-V rebrom a identifikáciu povahy tekutiny. Diskutuje sa o problematike intrapleurálneho podávania antibiotík. 2. Absces pľúc. Neúčinnosť antibakteriálnej terapie. Ťažká intoxikácia. Vytvorenie okrúhleho tieňa. Diskutuje sa o problematike odvodnenia. Ak dôjde k prielomu do bronchu - terapeutická bronchoskopia. 3. Gangréna pľúc. Mimoriadne ťažká prognóza. Typické pre pacientov s predchádzajúcou patológiou. Diskutuje sa o problematike resekcie pľúc.

26 snímka

Snímka 27

Kritériá pre hospitalizáciu pacienta s pneumóniou vo veku nad 70 rokov Sprievodné ochorenia: CHF CHOCHP Chr. hepatitída, chronická zápal obličiek Diabetes mellitus alkoholizmus, drogová závislosť imenoidná nedostatočnosť Neúčinnosť ambulantnej liečby 3 dni Ťažký klinický stav pacienta: zmätenosť alebo znížené vedomie možnosť aspirácie RR viac ako 30 za minútu nestabilná hemodynamika septický šok, tvorba abscesov infekčné metastázy multilobárne lézie, exsudatívna pleuristika leukopénia, ťažká leukocytóza, anémia, príznaky chronického zlyhania obličiek Sociálne indikácie

28 snímka

Organizovanie domácej liečby 1. návšteva pacienta, stanovenie diagnózy na základe klinickej anamnézy a anamnézy, určenie stupňa závažnosti a indikácie na hospitalizáciu, predpisovanie liečby a vyšetrenia (röntgen, krvné testy, vyšetrenia spúta) 2. návšteva pacient (3. deň choroby) posudkové röntgenové snímky a krvné testy klinické posúdenie účinnosti liečby a potreby hospitalizácie (pokles teploty a intoxikácie, absencia respiračného zlyhania) 3. návšteva pacienta (6. deň choroby) posúdenie spúta rozbor klinické zhodnotenie účinnosti liečby a nutnosti hospitalizácie, v prípade potreby opäť zmeniť antibiotikum vyšetrenie krvi, spúta, rtg 4. návšteva pacienta (7-10 dní choroby) klinické zhodnotenie účinnosti liečby a potreba hospitalizácie, posúdenie röntgenových a krvných a spútových testov

Snímka 29

Priebeh pneumónie I. Akútny priebeh Pri začatí liečby v 1. deň ochorenia rádiograficky zistiteľná infiltrácia pľúcneho tkaniva vymizne do 21 dní. Klinické príznaky ustúpia do 4-7 dní. II. Predĺžené klinické a rádiografické príznaky pretrvávajú dlhšie ako 4 týždne. Je typický pre starších pacientov, alkoholikov, fajčiarov a pri neúčinnosti antibakteriálnej liečby.

30 snímka

Možná formulácia diagnózy 1. Komunitná (pneumokoková) bronchopneumónia v 4. a 5. segmente pravých pľúc, ľahký priebeh. DN I. 2. Komunitná (pneumokoková) lobárna pneumónia dolného laloka pravých pľúc (8-10 segmentov), ​​ťažký, protrahovaný priebeh. Komplikácie: infekčno-toxický šok, pravostranná exsudatívna pleuristika, DN III. 3. Nozokomiálna (stafylokoková) bronchopneumónia v 8-9 segmentoch ľavých pľúc, stredný, prolongovaný priebeh, DN II.

31 snímok

Diferenciálna diagnostika akútnej pneumónie Ak na rádiografii v dňoch 7-10 nie sú žiadne pozitívne zmeny a antibakteriálne liečivo bolo zmenené, diferenciálna diagnostika sa robí s: fokálne infiltratívna tuberkulóza karcinóm sarkoidóza recidivujúca pľúcna embólia Plán vyšetrenia zahŕňa: tomografiu pľúc počítačová tomografia bronchoskopia získanie a kultivácia tekutín z výplachu priedušiek

32 snímka

Empirická liečba komunitnej pneumónie Ľahká pneumónia u osôb mladších ako 60 rokov bez sprievodných ochorení 1. Najpravdepodobnejšie patogény sú S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Hlavné: Perorálne aminopenicilíny (amoxicilín) alebo perorálne makrolidy Alternatíva: Perorálny doxycyklín Fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) perorálne

Snímka 33

Empirická liečba komunitnej pneumónie Pneumónia u osôb nad 60 rokov a/alebo so sprievodnými ochoreniami (diabetes mellitus, CHOCHP, CHF, cirhóza pečene, alkoholizmus, drogová závislosť) 2. Najpravdepodobnejšie patogény S. Pneumoniae, H. influenzae , S. aureus, Enterobacteriaceae Hlavné : Amoxicilín/klavulanát perorálne cefalosporíny II generácie (cefuroxím axetil) perorálne Alternatíva: Fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) perorálne

Snímka 34

Empirická terapia hospitalizovaných pacientov 3. Nezávažná pneumónia Najpravdepodobnejšie patogény sú S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Hlavné: Benzylpenicilín IV, IM Ampicillin IV, IM Amoxicilín/klavulanát IV, IV Cefuroxim IM Ceftriaxone IV, IM Alternatíva: Fluorochinolóny (IV levofloxacín, IV moxifloxacín)

35 snímka

Empirická liečba hospitalizovaných pacientov Klinicky ťažká pneumónia 4. Najpravdepodobnejšie patogény S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Hlavné: Amoxicilín/klavulanát + makrolid IV Cefotaxim + makrolid IV Ceftriaxón + makrolid IV Alternatíva: Fluorochinolóny – IV levofloxacín , IV ciprofloxacín + cefalosporíny III generácie Karbapenémy

36 snímka

Trvanie antibakteriálnej liečby komunitnej pneumónie Komunitná pneumónia nie je komplikovaná - ukončenie liečby pri dosiahnutí stabilnej normalizácie teploty do 4-5 dní. 10 dní. Komunitná pneumónia, mykoplazma, chlamýdie - 14 dní. Legionelová pneumónia získaná v komunite - 21 dní Dosiahnutie počiatočného účinku v týchto obdobiach nie je dôvodom na zrušenie antibakteriálnej liečby. Pretrvávajúce laboratórne a rádiografické indikátory nie sú základom pre udržanie antibakteriálnej terapie. Akákoľvek komplikácia si vyžaduje individuálnu terapiu.

Snímka 37

Nemocničná pneumónia Výskyt pľúcneho infiltrátu 48 hodín po hospitalizácii s potvrdením jeho infekčnej povahy (leukocytóza, horúčka, spútum) s vylúčením infekcie, ktorá by mohla byť v inkubačnej dobe Zdroje infekcie: Iná osoba v nemocnici (kríž -infekcia) Kontaminované predmety (infekcia z prostredia) Nositeľom flóry je sám pacient (autoinfekcia)

Snímka 38

Patogény nemocničnej pneumónie Gramnegatívna flóra Pseudomonas aeroginoza – 16 % Klebsiella spp. – 11,6 % Enterobacter spp. – 9,4 % E. Coli – 8 % Proteus spp.- 5 % Gram-pozitívna flóra S. aureus – 12,9 % S. Pneumoniae – 5 % Polymikrobiálna etiológia – 40 % Typická atypická S. Viridans S. Epidermidis Micricocci Candida Enterococcus s.

Snímka 39

Od momentu hospitalizácie začína kolonizácia horných dýchacích ciest novou (nozokomiálnou) flórou. Faktory, ktoré určujú kolonizáciu zahŕňajú: dĺžka pobytu v nemocnici, predchádzajúca antibakteriálna liečba, sprievodná patológia, špecifickosť zdravotníckeho zariadenia, kvantitatívne hodnotenie izolovaných slizníc na odlíšenie kolonizácie a infekcie, spútum, endotracheálny aspirát, bronchoalveolárna laváž, 106 CFU/ml, 106 CFU/ml, 104 CFU/ml, infekcia.

40 snímka

„Skoré" nozokomiálne pneumónie sú spôsobené normálnou mikroflórou horných dýchacích ciest. „Neskoré" alebo tie, ktoré vznikli pri liečbe antibakteriálnymi liekmi, sú častejšie spôsobené Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Tieto kmene sa vyznačujú odolnosťou voči hlavným triedam antibakteriálnych liečiv.

41 snímok

Rizikové faktory pre pneumóniu získanú v nemocnici Starší vek CHOCHP Porucha vedomia Trauma Závažnosť ochorenia Aspirácia Endotracheálna intubácia Operácia hrudníka a brucha Nazogastrická intubácia Neuromuskulárne ochorenie

42 snímka

Kritériá na diagnostiku pneumónie získanej v nemocnici Kritériá Klinické príznaky Röntgenové klinické (vyžadujú sa 2 alebo viac príznakov) Fyzikálne laboratórium Mikrobiologické Lobárna alebo fokálna infiltrácia Teplota 38 °C alebo viac Dýchacia frekvencia viac ako 20 za minútu Výskyt alebo zosilnenie kašľa Prítomnosť hnisavého spúta Porucha vedomia Vlhké, zvučné jemnobublinkové chrčanie, oslabené dýchanie, krepitus Tuposť bicích zvukov Bronchiálne dýchanie Leukocytóza viac ako 12*109 /l alebo leukopénia menej ako 4*109 /l Posun leukocytového vzorca doľava alebo absolútne neutrofília Izolácia patogénu zo spúta, hemokultúra v diagnosticky významnom titri

43 snímka

Kritériá pre závažnú pneumóniu získanú v nemocnici Závažné respiračné zlyhanie (RR>30/min) Rýchla negatívna rádiografická dynamika, multilobárne lézie alebo tvorba abscesov) Klinické príznaky závažnej sepsy s hypotenziou (SBP)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 snímka

Rizikové faktory úmrtia pri pneumónii získanej v nemocnici Starší vek Hypotenzia alebo šok Neutropénia Diabetes mellitus Bilaterálne lézie Bakteriémia Predchádzajúce používanie antibiotík Nedostatočná antibiotická liečba Patogén Pseudomonas aerugenosa Pneumónia spojená s ventilátorom

45 snímka

Diagnostické minimum vyšetrenie pacienta s podozrením na nemocničný zápal pľúc RTG pľúc v 2 projekciách Mikrobiologické vyšetrenie spúta s Gramovým farbením a mikroskopiou Kultúrne vyšetrenie spúta s kvantitatívnym hodnotením izolovaného patogénu Dvojitý výsev hemokultúry do 2 fliaš ( aeróby + anaeróby) vo výške horúčky Krvný test (hemoglobín, hematokrit, leukocyty, vzorec, krvné doštičky) Biochémia krvi (močovina, kreatinín, elektrolyty) pH, pO2, pCO2

46 snímka

Empirická liečba pneumónie získanej v nemocnici Nie je závažná, žiadne rizikové faktory, žiadna predchádzajúca antibiotická liečba 1. Najpravdepodobnejšie patogény Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae lieky 1. línie Hlavné: Cefuroxím + Gentamicín Amoxiclav + Gentamicín Alternatíva: Cefotaxim Ceftriaxon Lieky 2. línie (rezerva) Cefepim, Ofloxacín, Pefloxacín

Snímka 47

Empirická liečba pneumónie získanej v nemocnici Ťažký priebeh alebo prítomnosť rizikových faktorov, prípadne predchádzajúca antibakteriálna liečba 2. Najpravdepodobnejšími patogénmi sú Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Lieky 1. línie Hlavný cefotaxím Ceftriaxón (+/- Aminoglykozid) Alternatíva Tikarcilín/klavulanát Piperacilín/Tazobaktám Lieky 2. línie (rezerva) Cefepim, Ciprofloxacin, Imipenem, Meropenem

48 snímka

Empirická liečba pneumónie získanej v nemocnici Akýkoľvek priebeh a prítomnosť alebo neprítomnosť rizikových faktorov, P.aerugenosa 3. Najpravdepodobnejšie patogény sú P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae lieky 1. línie Hlavné: cefalosporíny III generácie Ceftazidim Cefoperazón (+/- Aminoglykozid) Alternatíva cefepim Ciprofloxacín (+ aminoglykozid) Lieky 2. línie (rezerva) Imipenem+Amikacin, Meropenem, Polymyxin

Snímka 49

Empirická liečba pneumónie získanej v nemocnici Riziko aspirácie alebo tvorby abscesov 4. Najpravdepodobnejšie patogény Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobes lieky 1. línie Základný linkomycín +/- Aminoglykozid Amoxicilín/klavulanát Alternatíva cefalosporín III + linkomycín alebo metronidazol Tikarcilín/klavulanát lieky 2. línie (rezerva) Cefepim alebo fluorochinolón Meremopenazol (+ Imipenazol)

50 snímka

Pneumónia spojená s ventilátorom (VAP) Ide o pneumóniu získanú v nemocnici, ktorá sa objaví 48 hodín alebo viac po tracheálnej intubácii a mechanickej ventilácii bez známok pneumónie v čase intubácie Skorá Neskorá 5-7 dní mechanická ventilácia Enterobacteriaceae H. Influenzae S . aureus Pravdepodobnosť rezistencie na antibiotiká je nízka P aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Veľmi vysoká rezistencia na antibiotiká Pravdepodobný patogén sa hodnotí na základe vedúcej flóry konkrétnej inštitúcie.

51 snímok

Rizikové faktory VAP a stavy, ktoré prispievajú k ich realizácii Faktory Podmienky Znížená telesná odolnosť Malé deti, starší ľudia, ťažké sprievodné ochorenia, imunosupresia Kolonizácia orofaryngu a žalúdka Antibakteriálna liečba, hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti, chronické pľúcne ochorenia, kóma Stavy, ktoré uľahčenie aspirácie alebo refluxu žalúdka Endotracheálna intubácia, nazogastrická sonda, horizontálna poloha na chrbte Ťažkosti s normálnou sanitáciou priedušnice Operácie hlavy, krku, hrudníka a hornej časti brucha, imobilizácia

Snímka 53

Trvanie antibakteriálnej liečby pneumónie získanej v nemocnici Trvanie antibakteriálnej liečby sa vyberá individuálne v závislosti od závažnosti ochorenia, rýchlosti nástupu klinického účinku a typu patogénu. PRIEMERNÉ TRVANIE ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE 7-14 DNÍ STAFYLOKOKOVÁ PNEUMONIA 14-21 DNÍ U PACIENTOV S CYSTICKOU FIDÓZOU – 21 DNÍ

54 snímka

Stupňovitá antibakteriálna liečba zápalu pľúc. Parenterálne štádium Orálne štádium Cieľ: zníženie nákladov na liečbu a pobyt v nemocnici. Metóda spočíva v použití dvoch dávkových foriem: rovnakého lieku, liekov, ktoré sú podobné v antimikrobiálnom spektre. Kritériá prechodu: zníženie intenzity kašľa, dýchavičnosť, zníženie objemu spúta, normálna telesná teplota s 2 meraniami s intervalom 8 hodín.

Snímka 57

Priemerné doby dočasnej invalidity počas liečby zápalu pľúc Ľahký priebeh zápalu pľúc, minimálna doba ústavnej liečby je 15 dní, doba rekonvalescencie v ambulantnom prostredí je 6-7 dní. To. celková doba pôrodnej straty je 21-22 dní Priebeh stredne ťažkého zápalu pľúc, dĺžka ústavnej liečby 21-22 dní, doba rekonvalescencie v ambulantnom prostredí je 5-6 dní. To. celková doba pôrodnej straty je 28 dní Priebeh ťažkého zápalu pľúc, dĺžka ústavnej liečby 35-50 dní, doba rekonvalescencie v ambulantnom prostredí 10-15 dní. To. celková doba straty práce - 60-65 dní

58 snímka

Kritériá na obnovenie pracovnej kapacity Trvalá eliminácia všetkých klinických symptómov Normalizácia teploty v priebehu 10-14 dní Normalizácia auskultačných vzorcov Zmiznutie príznakov intoxikácie Normalizácia laboratórnych klinických parametrov (pretrvávajúca tendencia znižovať a normalizovať ESR) Zmiznutie RTG infiltračného tieňa v pľúcnom tkanive

Snímka 59

Klinické vyšetrenie pacientov po pneumónii Pacienti po pneumónii sú aktívne pozorovaní 6 mesiacov, vyšetrovaní dvakrát počas tejto doby: 1. a 6. mesiac po prepustení z nemocnice. Tieto návštevy sú kontrolované: Klinickým krvným testom Klinickým rozborom spúta Spirografiou Fluorografiou

60 snímka

Schéma ambulantnej následnej liečby pacientov po zápale pľúc 1. mesiac 2. mesiac Pre všetkých pacientov - fyzikálna terapia pre pacientov, ktorí prekonali ťažký zápal pľúc - predpisovanie perorálnych protizápalových liekov na 14 dní Menšie imunomodulátory (Eleutherococcus), vitamínová terapia 3. mesiac Otužovanie procedúry pre pacientov, ktorí prekonali ťažký zápal pľúc - masáže, fyzioterapia 6. mesiac Zotavovanie v sanatóriu, otužovacie procedúry Pri absencii relapsov alebo iných zápalových ochorení je pacient vyradený z dispenzárnej evidencie

61 snímok

Indikácie pre odporúčanie na MSEC Pacienti, ktorí utrpeli závažnú deštruktívnu pneumóniu Pacienti, ktorí utrpeli závažnú pneumóniu so zápalom pohrudnice, pleurálny empyém, pneumotorax Pacienti, ktorí utrpeli závažnú pneumóniu s chronickým respiračným alebo kardiopulmonálnym zlyhaním

Zápal pľúc

Epidemiológia pneumónie

EPIDEMIOLÓGIA

Etiologická klasifikácia pneumónie

Klinická a etiologická klasifikácia pneumónie (podľa podmienok výskytu)

Diagnostické kritériá pre pneumóniu získanú v komunite

Diagnostické kritériá nozokomiálnej pneumónie

Etiológia: pneumónia získaná v komunite

Etiológia: atypická pneumónia

Etiológia: nozokomiálna pneumónia

Etiológia: pneumónia u imunokompromitovaných jedincov

Etiológia: aspiračná pneumónia

Cesty infekcie

Pneumónia je „priateľom“ starších ľudí

Rizikové faktory: Pneumónia získaná v komunite

Rizikové faktory: Pneumónia u jedincov s oslabenou imunitou

Problémy s pneumóniou

Syndrómy s pneumóniou

Sťažnosti

Nálezy fyzikálneho vyšetrenia

Povinné (skríningové) štúdie v nemocničnom prostredí

Štúdie vykonané podľa indikácií

Metódy identifikácie patogénu

Röntgenová snímka

Ohnisková pneumónia

Príčiny falošne negatívnych výsledkov počas röntgenového vyšetrenia OGK

Diagnostické kritériá pre pneumóniu získanú v komunite (RPO, 2003)

Pneumokoková pneumónia sa môže vyskytnúť v dvoch morfologických formách: lobárna a fokálna

Lobárna pneumónia

Vlastnosti kliniky lobárnej pneumónie (lobárna, pleuropneumónia)

Atypická pneumónia

Komplikácie pneumónie

Komplikácie pneumónie

Taktika manažmentu: hospitalizácia alebo ambulantná liečba?

Indikácie pre hospitalizáciu pre komunitnú pneumóniu

Závažnosť pneumónie podľa stupnice CURB-65

Organizácia liečby doma (obj. č. 300)

Organizácia liečby doma (obj. č. 300)

Formulácia diagnózy pneumónie

Zásady liečby pneumónie

Nefarmakologické opatrenia

Antibiotiká

Antibakteriálna terapia

Beta-laktámové antibiotiká

Beta-laktámové antibiotiká

Beta-laktámové antibiotiká: chránené

Antibakteriálna terapia

Azitrox® pôsobí špecificky v mieste infekcie

Fluorochinolóny

CHYBY V ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPII

Typické chyby v antibakteriálnej terapii

Taktika výberu antibiotika pre komunitnú pneumóniu

Pneumónia získaná v komunite: antibakteriálna terapia pre známy patogén

Liečba pneumónie u ľudí s imunodeficienciou