Prezentacija Pneumonija: dijagnoza i liječenje. Pneumonija je upala pluća zarazne prirode s uključivanjem svih strukturnih elemenata plućnog tkiva i obaveznim oštećenjem plućnog tkiva. Upala pluća. Prikaz pneumonije stečene u zajednici

Slajd 2

Pneumonija (starogrčki πνευμονία od πνεύμων) (upala pluća) - upala plućnog tkiva, obično infektivnog podrijetla s pretežnim oštećenjem alveola

Slajd 3

Slajd 4

Pojam pneumonija objedinjuje veliku skupinu bolesti od kojih svaka ima svoju etiologiju, patogenezu, kliničku sliku, radiološke znakove, karakteristične laboratorijske nalaze i značajke liječenja. Može se pojaviti kao samostalna bolest ili kao komplikacija drugih bolesti.

Slajd 5

Glavna dijagnostička metoda je rendgenski pregled pluća

Slajd 6

Glavna metoda liječenja je antibakterijska terapija.

• Antibiotici su kamen temeljac liječenja upale pluća. Izbor antibiotika ovisi o mikroorganizmu koji je izazvao upalu pluća.
• Koriste se i lijekovi koji dilatiraju bronhe i razrjeđuju ispljuvak - oralno ili u obliku inhalacija, kortikosteroidi, intravenske fiziološke otopine, kisik.
• Ponekad se radi pleuralna punkcija i bronhoskopija.
• Često se koristi fizioterapija: ultraljubičasta terapija, vibracijska masaža, terapija vježbanjem, parafin, ozokerit

Pogledaj sve slajdove

Pneumonija je akutna zarazna (uglavnom bakterijska) bolest, akutna zarazna (uglavnom bakterijska) bolest, karakterizirana žarišnim lezijama dišnih dijelova pluća s intraalveolarnom eksudacijom, otkrivenom tijekom fizikalnih i radioloških pretraga, karakteriziranih žarišnim lezijama respiratorni dijelovi pluća s intraalveolarnom eksudacijom, otkrivenom tijekom fizikalnih i radioloških pretraga pretraga, popraćena grozničavim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitim stupnjevima, praćena febrilnim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitom stupnju

Klasifikacija pneumonije stečene u zajednici Tipična (bez izraženih imunoloških poremećaja) U bolesnika s teškim imunodeficijencijskim stanjima različitog podrijetla Aspiracijska (plućni apsces) Nozokomijalna Zapravo bolnička povezana s ventilatorom Rana VAP Kasna bolnička pneumonija u bolesnika s teškim IDS-om Povezana s pružanjem medicinske pomoći njega Pneumonije u štićenicima domova za starije i nemoćne Ostale kategorije bolesnika (ABT u prethodna 3 mjeseca, hospitalizacija dulja od 2 dana u prethodnih 90 dana, boravak u ustanovama za dugotrajnu njegu i sl.)

Vanbolnička pneumonija je akutna bolest, akutna bolest koja je nastala u zajednici ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, nastala u zajednici ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije. , popraćen simptomima infekcije donjeg dišnog sustava (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, bol u prsima, otežano disanje, itd.) i praćen simptomima infekcije donjeg dišnog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, bol u prsima, otežano disanje , itd.) i radiološki znakovi "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima radiološkim znakovima "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative u nedostatku očite dijagnostičke alternative

Nozokomijalna pneumonija - upala pluća koja se razvije u bolesnika ne prije 48 sati od trenutka hospitalizacije, a nije uzrokovana infekcijom koja je bila u inkubacijskom razdoblju u trenutku prijema; upala pluća koja se razvije u bolesnika ne prije 48 sati od trenutka hospitalizacije trenutak hospitalizacije, nije uzrokovan infekcijom, bio je u razdoblju inkubacije u vrijeme prijema

Pneumonije povezane s pružanjem medicinske skrbi posebno su identificirane posljednjih godina u stranoj literaturi, prema uvjetima nastanka izvanbolničke su, no SPEKTAR PACIJENATA I PROFIL NJIHOVE REZISTENCIJE NA ANTIBIOTIKE sličan je uzročnicima nozokomijalnih pneumonija; prema uvjetima nastanka vanbolnički su stečeni, no SPEKTAR BOLESNIKA I PROFIL NJIHOVE REZISTENCIJE NA ANTIBIOTIKE sličan je uzročnicima nozokomijalne pneumonije.

Epidemiologija upale pluća Učestalost upale pluća u Republici Bjelorusiji u prosjeku je 10,0-13,8 na 1000 stanovnika, povećavajući se među osobama starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika Incidencija upale pluća u Republici Bjelorusiji prosječno je 10,0-13,8 na 1000 stanovnika, raste među osobama starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika u Sjedinjenim Državama, oko 4 milijuna slučajeva izvanbolničke upale pluća se godišnje registrira u Sjedinjenim Državama, oko 4 milijuna slučajeva izvanbolničke upale pluća se godišnje registrira u Sjedinjenim Državama Države, trošak liječenja CAP-a u SAD-u je oko 10 milijardi dolara godišnje trošak liječenja VAP-a u SAD-u je oko 10 milijardi dolara godišnje, upala pluća na prvom mjestu u strukturi smrtnosti od zaraznih bolesti u SAD-u, upala pluća na prvom mjestu prvi u strukturi mortaliteta od zaraznih bolesti u SAD

Glavni patogenetski mehanizam za nastanak pneumonije: aspiracija orofaringealnog sekreta s kolonizirajućim mikroorganizmima koji se nalaze u njemu (relevantno za S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-bakterije, anaerobe) aspiracija orofaringealnog sekreta s kolonizirajućim mikroorganizmima sadržanim u njemu (relevantno za S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-bakterije, anaerobi) mikroaspiracija (često) mikroaspiracija (često) makroaspiracija (rijetko u prisutnosti predisponirajućih čimbenika - moždani udar, kronični alkoholizam, opetovano povraćanje) makroaspiracija (rijetko u prisutnosti predisponirajućih čimbenika - moždani udar, kronični alkoholizam, opetovano povraćanje)

Ostali rijetki patogenetski mehanizmi za razvoj pneumonije: udisanje mikrobnog aerosola (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, legionella pneumoniae itd.) Inhalation Aerosilas, pneumoniae, pneumoniae,, pneumoniae ekstrapulmonalan žarište infekcije Hematogena diseminacija iz izvanplućnog žarišta infekcije Izravno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatični ili subfrenični apsces itd.) Izravno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatalni ili subfrenični apsces itd.) Reaktivacija latentnog infekcija (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a) Reaktivacija latentne infekcije (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a)

Etiologija izvanbolničke pneumonije (CAP): 1. Streptococcus pneumoniae – “kralj CAP”, 30-50% svih slučajeva 2. Atipični mikroorganizmi (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – do 30% svih slučajeva 3. Ostali rijetki uzročnici CAP-a – 3-5% svih slučajeva: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, još rjeđe - druge Gr-bakterije iz obitelji Enterobacteriaceae

Etiologiju CAP-a određuju brojni čimbenici: dob bolesnika, težina bolesti, prisutnost popratne patologije (čimbenici rizika) itd. Etiologiju CAP-a određuju brojni čimbenici: dob bolesnika, težina bolesti, prisutnost popratne patologije (čimbenici rizika) itd. U odraslih osoba podvrgnutih CAP-u često se otkriva mješovita infekcija (u jednom kliničkom ispitivanju gotovo svaki drugi od 346 pregledanih bolesnika s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom). često se detektira infekcija (u jednoj U kliničkim ispitivanjima gotovo svaki drugi od 346 pregledanih bolesnika s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom)

Glavni uzročnici CAP u izvanbolničkih bolesnika: blagi CAP u osoba mlađih od 60 godina bez popratne patologije; lakši CAP u osoba starijih od 60 godina i/ili s popratnom patologijom S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Glavni uzročnici CAP u hospitaliziranih bolesnika: lakši CAP – hospitalizacija u općoj bolnici, teški CAP – hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Čimbenici rizika i mogući uzročnici CAP alkoholizma: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) alkoholizam: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) KOPB/pušenje: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. KOPB/pušenje: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus borave u domovima za starije osobe: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobi borave u domovi za starije osobe: S.pneumoniae, predstavnici obitelji Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobi

Čimbenici rizika i mogući uzročnici epidemije gripe CAP: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae epidemija gripe: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae Razvoj CAP-a u pozadini bronhiektazije, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus razvoj PAP-a na pozadini bronhiektazija, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom : L.pneumophila kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom: L.pneumophila nesanirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi nesanirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi

“Piramida” infekcija donjeg respiratornog trakta (Macfarlane J.T. Infekcija donjeg respiratornog trakta i pneumonija u zajednici) Umrli (1-2) Hospitalizirani na JIL-u (1-2) Hospitalizirani zbog upale pluća (20) Dijagnosticirana upala pluća stečena u zajednici (100) ) Osobe koje su primale antibiotike (2000) Oni koji su tražili liječničku pomoć (8000 pacijenata) Osobe sa simptomima vanbolnički stečenih LRTI (pacijenti)

Dijagnoza upale pluća - subjektivne tegobe: sumnja na upalu pluća javlja se uz povišenu tjelesnu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, lučenje iskašljaja, bol u prsima; sumnja na upalu pluća javlja se uz vrućicu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, ispljuvak produkcija, kavez boli u prsima u starijih bolesnika, respiratorne tegobe mogu biti odsutne, au klinici će prevladavati simptomi opće prirode: pospanost danju i nesanica noću, smetenost, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znakovi pogoršanja ili dekompenzacije popratnih bolesti unutarnjih organa u starijih bolesnika, respiratorne tegobe mogu biti odsutne, au klinici će prevladavati simptomi opće prirode: pospanost tijekom dana i nesanica noću, zbunjenost, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znakovi pogoršanja ili dekompenzacije popratnih bolesti unutarnjih organa

Dijagnoza pneumonije - objektivni podaci klasični objektivni znaci pneumonije: klasični objektivni znaci pneumonije: skraćenje perkutornog tona nad zahvaćenim područjem pluća skraćenje perkutornog tona nad zahvaćenim područjem pluća lokalno auskultirano bronhalno disanje lokalno auskultirano bronhijalno disanje žarište zvučnih sitnih mjehurićastih hripova ili krepitacija žarište zvučnih sitnih mjehurastih hripova ili krepitacija pojačana bronhofonija i vokalni tremor pojačana bronhofonija i vokalni tremor u intersticijskoj pneumoniji, karakteriziran prisutnošću suhih i vlažnih hripova bez znakova zbijanja plućno tkivo; intersticijska pneumonija karakterizirana je prisutnošću suhih i vlažnih hropta bez znakova zbijanja plućnog tkiva; u 20% bolesnika objektivni znakovi PAP-a mogu se razlikovati od tipičnih ili uopće izostati, u 20% bolesnika U bolesnika se objektivni znakovi PFS-a mogu razlikovati od tipičnih ili uopće izostati

Dijagnoza upale pluća - instrumentalni pregled gotovo uvijek zahtijeva rendgensko snimanje prsnog koša za potvrdu dijagnoze, jer Brojna istraživanja pokazala su nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u postavljanju dijagnoze CAP-a; gotovo uvijek je za potvrdu dijagnoze potrebna rendgenska snimka prsnog koša, jer Brojne studije pokazale su nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u dijagnostici CAP-a u tipičnim slučajevima CAP-a; dijagnostički kriterij je otkrivanje žarišnih infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima u tipičnim slučajevima CAP-a; dijagnostički kriterij je otkrivanje žarišnih infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima; u nekim slučajevima promjene na rendgenskoj snimci mogu izostati unatoč prisutnosti kliničkih i fizičkih znakova upale pluća; u nekim slučajevima promjene na rendgenskoj snimci mogu izostati unatoč prisutnost kliničkih i fizičkih znakova upale pluća

Mogući uzroci kliničke i radiološke disocijacije: duboka neutropenija s nemogućnošću razvoja lokalizirane akutne upalne reakcije u tkivu pluća; duboka neutropenija s nemogućnošću razvoja lokalizirane akutne upalne reakcije u tkivu pluća; rani stadij bolesti (prema stetoakustičkim podacima, pneumonija se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na RTG snimci) rani stadij bolesti (prema stetoakustičkim podacima pneumonija se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na radiografiji) u slučaju Pneumocystis pneumonije u bolesnika zaraženih HIV-om, patološke promjene na rendgenogramu su odsutne u 10-20% bolesnika u slučaju Pneumocystis pneumonije u bolesnika zaraženih HIV-om, patološke promjene na rendgenogramu su odsutne u 10-20% bolesnika. U nedoumici, uz očite kliničke simptome upale pluća i odsutnosti promjena na radiografiji, indicirana je kompjutorizirana tomografija (najosjetljivija za otkrivanje intersticijskih promjena u plućima)

Dijagnoza pneumonije - mikrobiološka pretraga Materijal se najčešće slobodno iskašljava sputum Materijal se najčešće slobodno iskašljava sputum Učinkovitost mikrobiološke pretrage ovisi o pravilima uzimanja materijala (optimalno prije početka antibakterijske terapije) i uvjetima njegovog transporta Učinkovitost mikrobiološkog pregleda ovisi o pravilima za prikupljanje materijala (optimalno prije početka antibakterijske terapije) i uvjetima njegovog transporta u prvoj fazi studije, sputum se boji po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih stanica (pri gledanju najmanje 10 vidnih polja s povećanjem X 100), kulturalna pretraga nije preporučljiva, jer uzorak je kontaminiran sadržajem usne šupljine; u prvoj fazi studije ispljuvak je obojen po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih stanica (pri gledanju najmanje 10 vidnih polja s povećanjem X 100), kulturalna pretraga nije preporučljiva, jer uzorak je kontaminiran oralnim sadržajem

Dijagnostika pneumonije - mikrobiološka pretraga Mikroskopija sputuma može dati smjernice pri izboru antibakterijske terapije (kopljasti Gr+ diplokok - S.pneumoniae, slabo obojeni Gr-coccobacilli - H.influenzae i dr.) mikroskopija sputuma može dati smjernicu pri izboru antibakterijske terapije (kopljasti Gr+ diplokok – S.pneumoniae, slabo obojeni Grcoccobacilli – H.influenzae, itd.) u drugoj fazi istraživanja provodi se kultura sputuma kako bi se izolirali specifični patogeni i odredio profil rezistencije na antibiotike; u drugoj fazi studije, kultura sputuma se provodi radi izolacije specifičnih uzročnika i utvrđivanja profila rezistencije na antibiotike kod teško oboljelih, a prije početka antibakterijske terapije potrebno je napraviti i hemokulturu vena (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak); kod teških bolesnika prije početka antibakterijske terapije potrebno je napraviti i hemokulturu vena (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak)!!! Unatoč važnosti pribavljanja laboratorijskog materijala prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka pretraga ne bi smjela biti razlog za odgodu antibakterijske terapije (osobito u teških bolesnika)

Sudjelovanje u razvoju bronhopulmonalne upale nije tipično za niz mikroorganizama: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza negativni stafilokoki Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza negativni stafilokoki Enterococcus spp. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. itd. Candida spp. itd. Izolacija ove skupine mikroorganizama iz sputuma ukazuje na KONTAMINACIJU MATERIJALA florom gornjih dišnih putova, a ne na etiološki značaj ovih uzročnika u nastanku pneumonije!!!

Dijagnoza pneumonije - laboratorijski podaci Leukocitoza periferne krvi više od X 10 9 /L ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /L ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /L je nepovoljan prognostički znak leukocitoza periferne krvi više od X 10 9 /l ukazuje na visoku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /l ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /l je nepovoljan prognostički znak; vidljive abnormalnosti u biokemijskoj analizi krvi ukazuju na oštećenje određeni organi/sustavi imaju prognostičku vrijednost; detektabilna odstupanja u biokemijskim pretragama krvi koja ukazuju na oštećenje određenih organa/sustava imaju prognostički značaj; brojne studije su pokazale da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina uočava u bolesnika s teškim pneumokoknim ili legionelozna pneumonija; brojne studije su pokazale da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina opaža u bolesnika s teškom pneumokoknom ili legionelolnom pneumonijom

Dijagnostički kriteriji Dijagnoza PAP postavlja se ako bolesnik ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka od sljedećeg: akutna vrućica u početku bolesti iznad 38*C akutna vrućica u početku bolesti iznad 38 *C kašalj s ispljuvkom kašalj s ispljuvkom fizikalni znakovi (žarište krepitacije i/ili sitnomjehurasti hripovi, oštro bronhijalno disanje, skraćenje perkutornog zvuka) fizikalni znakovi (žarište krepitacije i/ili sitnomjehurićasti hripovi, oštro bronhalno disanje) , skraćenje perkusijskog zvuka) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%)

Odabir mjesta liječenja bolesnika s VBP-om, podjela bolesnika s VBP-om na stacionarne i izvanbolničke od temeljne je važnosti zbog različitih pristupa dijagnostičkom pregledu i taktici antimikrobne kemoterapije; podjela bolesnika s VBP-om na bolničke i izvanbolničke od temeljne je važnosti zbog različitih pristupa dijagnostički pregled i taktika antimikrobne kemoterapije 30-50 % bolesnika hospitaliziranih zbog CAP-a okarakterizirano je kao prognostički „povoljno” i može se uspješno liječiti kod kuće 30-50 % bolesnika hospitaliziranih zbog CAP-a okarakterizirano je kao prognostički „povoljno” i može se uspješno liječiti liječenih kod kuće trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih ljestvica koje na temelju procjene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mjesta liječenja; trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih ljestvica. , koji na temelju procjene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mjesta liječenja.

Prognostička ljestvica CRB-65 1C (Konfuzija) Poremećaj svijesti 2R (Respiratorna frekvencija) Respiratorna frekvencija (RR) jednaka ili veća od 30/min 3B (Krvni tlak) Nizak dijastolički ili sistolički krvni tlak:

Zbrinjavanje bolesnika s CAP u ambulantnim uvjetima Dijagnostički minimum: povijest bolesti povijest bolesti fizikalni pregled bolesnika fizikalni pregled bolesnika radiografija prsnog koša optimalno u dvije projekcije radiografija prsnog koša optimalno u dvije projekcije opća krvna slika opća krvna slika

Na temelju kliničkih, hematoloških, radioloških podataka i korištenjem općeprihvaćenih mikrobioloških metoda u pravilu je nemoguće pouzdano utvrditi etiologiju PAP-a.Empirijski izbor antibiotika na temelju najvjerojatnije osjetljivosti najvjerojatnijih uzročnika čini osnovu terapije

Antibiotička rezistencija glavnih uzročnika CAP-a S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide multirezistentni pneumokok – S.pneumoniae, otporan na tri ili više klasa antibiotika multirezistentni pneumokok – S .pneumoniae, rezistentan na tri ili više klasa antibiotika pneumokokna rezistencija na penicilin obično je praćena korezistencijom na I-II generaciju cefalosporina, tetraciklina i ko-trimoksazola pneumokokna rezistencija na penicilin obično je praćen korezistencijom na cefalosporine I-II generacije, tetracikline i ko-trimoksazol

Otpornost glavnih uzročnika PEGAS-a na antibiotike (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: razina otpornosti na penicilin ne prelazi 10 %, dok je većina sojeva umjereno rezistentna razina rezistencije na penicilin ne prelazi 10%, dok je većina sojeva umjereno rezistentna; razina rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veća od 2%; razina rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veći od 2%, rezistencija na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane makrolide (josamicin, spiramicin, midekamicin) i linkozamide ne prelazi 4,5% rezistencija na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane (josamicin, spiramicin, midekamicin) i linkozamide ne prelazi 4,5%

Antibiotička rezistencija glavnih patogena PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: visoka otpornost pneumokoka karakteristična je za ko-trimoksazol ( 40,7% sojeva je neosjetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva je neosjetljivo) visoka rezistencija pneumokoka karakteristična je za ko-trimoksazol (40,7% sojeva je neosjetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva je neosjetljivo) ko-trimoksazol i tetracikline ne smiju se koristiti kao lijekovi izbora za empirijsku terapiju CAP-a zbog visoke rezistencije glavnog uzročnika na njih, kotrimoksazol i tetraciklini ne smiju se koristiti kao lijekovi izbora za empirijsko liječenje CAP-a zbog visoke otpornosti glavni uzročnik im

Antibiotička rezistencija glavnih uzročnika PEGAS-a (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: rezistencija pneumokoka na: rezistencija pneumokoka na: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin) nije registriran , moksifloksacin) respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) vankomicin vankomicin linezolid linezolid rezistencija na kloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8,6% rezistencija na kloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8,6% rezistencija na amoksicilin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin dobro klavulanat - 0,3% rezistencija na amoksicilin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin klavulanat - 0,3% svi pneumokoki rezistentni na penicilin zadržali su 100% osjetljivost na amoksicilin klavulanat svi pneumokoki otporni na penicilin zadržali 100% osjetljivost na amoksicil lin klavulanat

Antibiotička rezistencija glavnih uzročnika VBP PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: glavni mehanizam otpornosti je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline glavni mehanizam rezistencije je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline; rezistencija na aminopeniciline nije prelazila 4,7%; rezistencija na aminopeniciline nije prelazila 4,7%; nema sojeva otpornih na identificirani su amoksicilin klavulanat, cefalosporini II-IV, karbapenemi, fluorokinoloni; otporni na amoksicilin klavulanat, cefalosporine II-IV, karbapeneme, fluorokinolone

Skupina I - bolesnici s lakšim CAP-om mlađi od 60 godina bez pridružene patologije, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae lijekovi izbora: amoksicilin ili makrolidni antibiotici (klaritromicin, azitromicin) na usta alternativni lijekovi: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, gemifloksacin, moksifloksacin) oralno!!! Unatoč činjenici da in vitro aminopenicilini nisu aktivni protiv "atipičnih" patogena CAP-a, kliničke studije nisu otkrile razlike u učinkovitosti ovih antibiotika, kao ni pojedinih predstavnika klase makrolida ili respiratornih fluorokinolona, ​​spektra djelovanja koji uključuje i tipične i "atipične" patogene

II skupina – bolesnici s lakšim CAP-om od 60 i više godina i/ili s popratnim bolestima i čimbenicima rizika Kronične bolesti i čimbenici rizika koji utječu na etiologiju i prognozu CAP-a: kronična opstruktivna plućna bolest kronična opstruktivna plućna bolest dijabetes melitus dijabetes melitus kongestivni zatajenje srca kongestivna bolest srca zatajenje kronično zatajenje bubrega kronično zatajenje bubrega ciroza jetre ciroza jetre alkoholizam, ovisnost o drogama alkoholizam, ovisnost o drogama nedostatak tjelesne težine nedostatak tjelesne težine

II skupina – bolesnici s lakšim CAP-om od 60 godina i stariji i/ili s popratnim bolestima i čimbenicima rizika, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, lijekovi iz obitelji Enterobacteriaceae izbor: kombinirana terapija amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam oralno + makrolid (azitromicin, klaritromicin) oralno alternativni lijekovi: monoterapija respiratornim fluorokinolonima (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) oralno

Lijek Prosječne doze (za odrasle) Ampicilin 1,0-2,0 g IV ili IM svakih 6 sati Amoksicilin 0,5-1,0 g oralno svakih 8 sati Amoksicilin/klavulanat 0,625 g oralno svakih 6-8 sati 1, 2 g IV svakih 6-8 sati Cefuroksim 0,75 -1,5 g IV, IM svakih 8 sati Cefuroksim aksetil 0,5 g oralno svakih 12 sati Cefotaksim 1,0-2,0 g IV, IV /m svakih 8 sati Ceftriakson 1,0-2,0 g IV, IM svaka 24 sata Klaritromicin 0,5 g oralno svakih 12 sati 0,5 g IV svakih 12 sati Azitromicin 3-dnevna kura: 0,5 g oralno svaka 24 sata 5-dnevna kura: 0,5 g peroralno prvi dan, zatim 0,25 g svaka 24 sata Midekamicin 0,4 g peroralno svakih 8 sati Levofloksacin 0,5 g oralno svaka 24 sata 0,5 g IV svaka 24 sata Moksifloksacin 0,4 g oralno i IV svaka 24 sata AB, često se koristi u ambulantnoj praksi

Liječenje bolesnika s CAP-om u izvanbolničkim uvjetima parenteralni blokatori u liječenju CAP-a na izvanbolničkoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokatore u liječenju CAP-a na izvanbolničkoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokatore. samo u slučajevima očekivane niske suradljivosti pri uzimanju oralnih lijekova ili odbijanja hospitalizacije ili ako je nije moguće izvršiti pravodobno, parenteralne antibiotike koristiti samo u slučajevima očekivane niske suradnje pri uzimanju oralnih lijekova ili u slučaju odbijanja hospitalizacije ili nemogućnosti njezinog pravodobnog provođenja; početnu procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti unutar sat vremena od početka terapije (kriteriji učinkovitosti: sniženje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i dr. . kliničke manifestacije bolesti), početnu procjenu učinkovitosti terapije treba provesti unutar sat vremena od početka terapije (kriteriji učinkovitosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i drugih kliničkih manifestacija bolesti) ako liječenje je neučinkovito, potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije i ponovno procijeniti uputnost hospitalizacije bolesnika ako je liječenje neučinkovito, potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati uputnost hospitalizacije bolesnika u slučaju lakšeg CAP-a, prosječno trajanje ABT-a je 7-10 dana (ABT se završava stabilnom normalizacijom tjelesne temperature 3-4 dana) u slučaju lakšeg CAP-a, prosječno trajanje ABT-a je 7- 10 dana (ABT je završen kada se postigne stabilna normalizacija tjelesne temperature unutar 3-4 dana)

U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek CAP-a pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima.U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek CAP-a pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima nakon 3- 4 dana liječenja kada se tjelesna temperatura normalizira, intoksikacija i ostali simptomi bolesti prelazak s parenteralne na oralnu primjenu AB prije završetka cjelokupnog tijeka terapije (stupnjevita terapija); nakon 3-4 dana liječenja, s normalizacijom tjelesnog stanja. temperature, smanjenje intoksikacije i drugih simptoma bolesti, moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu AB-a prije završetka cijelog tijeka terapije (stupnjevita terapija) !!! U slučaju teškog CAP-a imenovanje antibiotika treba biti hitno – odgoda njihova davanja od 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu bolesti, povećava mortalitet i duljinu boravka u bolnici (Houck P.M i sur. Vrijeme primjene antibiotika i ishodi za Medicare pacijente hospitalizirane s pneumonijom stečenom u zajednici Clin Infect Dis 2003;36:)

Skupina I – lakši CAP u hospitaliziranih bolesnika najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, obitelj Enterobacteriaceae lijekovi izbora: kombinirana terapija benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno benzilpenicilin IV /in, intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenozno, intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenozno, intramuskularno ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenski ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenski ± makrolid unutar cefuroksima IV, IM ± makrolid oralno Cefuroksim IV , IM ± makrolid oralno cefotaksim ili ceftriakson IV , IM ± makrolid oralno Cefotaksim ili ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno Prema nizu studija, prisutnost u početnom režimu liječenja lijeka aktivnog protiv "atipičnih" mikroorganizama poboljšava prognozu i skraćuje duljinu boravka pacijenata u bolnici, što čini primjenu kombinirane terapije beta-laktam + makrolid opravdanom alternativni lijekovi: monoterapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) i.v. respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija samo u odsutnosti faktora rizika za antibiotik -rezistentni pneumokok, Gr-enterobakterije i infekcija uzrokovana Ps.aeruginosa) azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija samo u nedostatku čimbenika rizika za na antibiotike rezistentne pneumokoke, Gr-enterobakterije i infekciju uzrokovanu Ps.aeruginosa)

II skupina – teški PAP u hospitaliziranih bolesnika, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, obitelj Enterobacteriaceae lijekovi izbora: kombinirana terapija amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV cefotaksim IV + makrolid IV cefotaksim IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV alternativni lijekovi: kombinirana terapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV u prisutnost čimbenika rizika za infekciju uzrokovanu Pseudomonas aeruginosa (bronhiektazije, uzimanje sistemskih kortikosteroida, terapija antibioticima širokog spektra djelovanja dulje od 7 dana tijekom zadnjih mjesec dana, iscrpljenost) lijekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin /klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem)

Liječenje bolesnika s CAP-om u stacionarnim uvjetima, početnu procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti 48 sati nakon početka liječenja, au slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriteriji učinkovitosti: smanjenje temperature, smanjenje simptomi intoksikacije i respiratornog zatajenja) početnu procjenu učinkovitosti terapije treba provesti 48 sati nakon početka liječenja, au slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriteriji učinkovitosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i respiratorno zatajenje) ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili napredovanje simptoma bolesti), treba preispitati taktiku antibakterijske terapije ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili progresija simptoma bolesti), taktika antibakterijske terapije treba ponovno razmotriti za lakši CAP; prosječno trajanje ABT je 7-10 dana (ABT se završava trajnom normalizacijom tjelesne temperature unutar 3-4 dana); za lakši CAP, prosječno trajanje ABT 7-10 dana (ABT završava trajnom normalizacijom tjelesne temperature unutar 3-4 dana) za tešku PAP, 10-dnevna kura ABT se preporučuje za tešku PAP, 10-dnevna kura ABT se preporučuje ako postoje dokazi mikoplazmatske ili klamidijske etiologije za PAP, antibakterijska terapija se produljuje do 14 dana ako postoje dokazi mikoplazmatske ili klamidijske etiologije za CAP, antibakterijska terapija se produljuje na 14 dana za CAP stafilokokne etiologije ili CAP uzrokovan gram-negativnim enterobakterijama, također što se tiče CAP legionele, trajanje ABT treba biti od 14 do 21 dan za CAP stafilokokne etiologije ili CAP, uzrokovane gram-negativnim enterobakterijama, kao i kod CAP legionele, trajanje ABT treba biti od 14 do 21 dan.

Tipične pogreške u antibiotskoj terapiji CAP-a: pogreške u izboru lijeka aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka i atipičnih mikroorganizama aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka i atipičnih mikroorganizama ampicilin oralno - ima nisku bioraspoloživost kada se uzima oralno , amoksicilin koristi se oralno ampicilin oralno – ima nisku bioraspoloživost kada se uzima oralno, amoksicilin se koristi oralno; cefalosporini prve generacije (cefazolin itd.) su neaktivni protiv većine uzročnika respiratornih infekcija, a inferiorni su u antipneumokoknom djelovanju aminopenicilinima i većini cefalosporina kasnijih generacija ; pneumokoki rezistentni na penicilin križno su rezistentni na cefalosporine prve generacije; djelovanje protiv H. influenzae nije klinički značajno; osjetljivi na beta-laktamaze, koje proizvode gotovo 100% sojeva M. catarrhalis Cefalosporini prve generacije (cefazolin, itd.) su neaktivni protiv većine patogena respiratornih infekcija, a inferiorni su u antipneumokoknoj aktivnosti u odnosu na aminopeniciline i većinu cefalosporina kasnijih generacija; pneumokoki rezistentni na penicilin križno su rezistentni na cefalosporine prve generacije; djelovanje protiv H. influenzae nije klinički značajno; osjetljiv na beta-laktamaze, koje proizvodi gotovo 100% sojeva M. catarrhalis ko-trimoksazol - visoka otpornost na ovaj lijek S. pneumoniae i H. influenzae, česte kožne alergijske reakcije, prisutnost sigurnijih lijekova ko-trimoksazol - visoka otpornost na ovaj lijek S.pneumoniae i H.influenzae, česte kožne alergijske reakcije, prisutnost sigurnijih lijekova ciprofloksacina i drugih fluorokinolona druge generacije - ima nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih patogena; ako se koristi nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinoloni svih generacija, uključujući respiratorni ciprofloksacin i druge fluorokinolone druge generacije - ima nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih uzročnika, ako se koristi nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinolone svih generacija, uključujući respiratorne

Tipične pogreške u antibiotskoj terapiji CAP-a: kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze vanbolničke upale pluća dovodi do povećanja mortaliteta; kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze izvanbolničke upale pluća dovodi do povećanja mortaliteta; česte promjene antimikrobnih lijekova tijekom liječenja; "objašnjeno" opasnošću od razvoja rezistencije, česte promjene AMP-a tijekom liječenja, "objašnjeno" opasnošću od razvoja rezistencije. Postoje jasni indikacije za zamjenu AMP-a: klinička neučinkovitost, koja se može procijeniti nakon sat vremena terapije; klinička neučinkovitost, koja se može procijeniti nakon sat vremena terapije; razvoj ozbiljnih nuspojava; zahtijeva prekid uzimanja AMP-a razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju prekid uzimanja AMP-a visoka potencijalna toksičnost AMP-a (na primjer, aminoglikozida), ograničavanje trajanja njihove uporabe visoka potencijalna toksičnost AMP-a (na primjer, aminoglikozida), ograničavanje trajanja njihove uporabe nastavak antibiotske terapije dok određene radiološke i/ili laboratorijske promjene traju do do potpunog nestanka, nastavak antibiotske terapije uz održavanje pojedinačnih radioloških i/ili laboratorijskih promjena do potpunog nestanka.Glavni kriterij za prekid uzimanja antibiotika je regresija kliničkih simptoma. Postojanost pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških promjena nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije

Produljeno PFS u većine bolesnika s PFS-om, do kraja 3-5 dana od početka učinkovite ABT, dolazi do normalizacije tjelesne temperature i povlačenja drugih kliničkih manifestacija bolesti, dok radiološki oporavak u pravilu zaostaje za kliničkim. U većine bolesnika s PFS-om do kraja 3-5 dana nakon početka učinkovite ABT dolazi do normalizacije tjelesne temperature i regresije drugih kliničkih manifestacija bolesti, dok radiološki oporavak u pravilu zaostaje za kliničkim ako, protivno pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. tjedna od početka bolesti nije moguće postići potpuno radiološko rješavanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o dugotrajnom ili nerješenju (polako rješavanje) PFS ako, u pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. tjedna od početka bolesti nije moguće postići potpuno radiološko rješavanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o dugotrajni ili nerješavajući (sporo rješavajući) PFS

Čimbenici rizika za razvoj produljenog CAP-a: dob iznad 65 godina dob iznad 65 godina alkoholizam alkoholizam prisutnost popratnih invalidnih bolesti unutarnjih organa (KOPB, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) prisutnost popratnih invaliditeta bolesti unutarnjih organa (KOPB, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) teški CAP teški CAP multilobarna infiltracija multilobarna infiltracija visoko virulentni patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) visoko virulentni patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) pušenje pušenje klinička neučinkovitost početne terapije (trajna leukocitoza i vrućica) klinička neučinkovitost početne terapije (trajna leukocitoza i vrućica) sekundarna bakterijemija sekundarna bakterijemija sekundarna rezistencija patogena na antibiotike sekundarna otpornost patogena na antibiotike

Algoritam za ispitivanje bolesnika s dugotrajnim sindromom izvanbolničke pneumonije: u prisutnosti čimbenika rizika za dugotrajni tijek bolesti, kontrolni radiografski pregled nakon 4 tjedna. U slučaju perzistentne pneumonske infiltracije indiciran je dodatni pregled bolesnika (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u prisutnosti čimbenika rizika za produljeni tijek bolesti - kontrolni radiografski pregled nakon 4 tjedna. U slučaju perzistentne pneumonične infiltracije indiciran je dodatni pregled bolesnika (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u nedostatku čimbenika rizika za produljeni tijek bolesti, potrebno je dodatno ispitivanje bolesnika u nedostatku čimbenika rizika za dugotrajni tijek bolesti, pacijent treba dodatno ispitivanje

Komplijansa (pridržavanje) - pacijentov pristanak da će slijediti preporuke liječnika Komplijansa (pridržavanje) - pacijentov pristanak da će slijediti liječnikove preporuke Inkomplijansa - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa Nepridržavanje - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa

Kako biste koristili preglede prezentacije, stvorite Google račun i prijavite se na njega: https://accounts.google.com

Naslovi slajdova:

UPALA PLUĆA

GRAĐA DIŠNOG SUSTAVA ČOVJEKA

PNEUMONIJA je akutna zarazna bolest u kojoj dolazi do oštećenja alveola praćeno eksudacijom i infiltracijom upalnih stanica parenhima kao odgovor na unošenje i razmnožavanje mikroorganizama u normalno sterilne dijelove dišnog trakta.

AVL CORNELIUS CELUS (1. st. pr. Kr.) – prvi spomen upale u dišnim dijelovima dišnog trakta; WILLIS (1684) - detaljno opisao simptome akutne groznice, kašlja i otežanog disanja; LAENNEQ (1781-1826) - opisao auskultatornu sliku upale pluća. ROKITANSKY (1804-1878) - identificirao je 2 morfološke varijante upale pluća - lobarnu i bronhopneumoniju. X-RAY (1845-1923) - otkrio X-zrake i proučavao njihova svojstva.

PREVALENCIJA 3-15 OSOBA NA 1000 STANOVNIŠTVA SMRTNOST od izvanbolničke pneumonije – 5%; od nozokomijalne pneumonije – 20%; u starijih osoba - 30% POGREŠAKA U DIJAGNOSTICI 20% DIJAGNOZA PNEUMONIJE U PRVA 3 DANA POSTAVLJA SE KOD 35% OBOLJELIH

ETIOLOGIJA Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus

UPALA PLUĆA STEČENA U ZOBNIČNOM ZDRAVSTVU Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (do 30% ispod 45 godina i do 9% iznad 45 godina); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphylococcus aureus (manje od 5%); Gram-negativni mikroorganizmi (rijetko); Virus gripe (tijekom epidemije); 20-30% etiologija pneumonija nije utvrđena ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 1

ETIOLOGIJA Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphylococcus aureus

VN JUTARNJA BOLNIČKA PNEUMONIJA Nastaje 48 i više sati nakon prijema bolesnika u bolnicu Gram-negativni aerobni mikroorganizmi, osobito: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Gram-pozitivni: Staphilococcus aureus ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 2

PNEUMONIJA U OSOBA S IMUNODEFICIJENCIJACytomegalovirus; Patogene gljive; Pneumonija povezana s HIV-om: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze. ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 3

PATOGENEZA Etiološki čimbenici Oslobađanje endo- i egzotoksina Kolonizacija epitelnih stanica Kliničke manifestacije bolesti Upala alveola i bronhiola Invazija i intracelularna perzistencija patogena Adhezija na epitelne stanice Aktivacija oportunističke mikroflore Kršenje pluća. cirkulacija krvi Smanjenje opće nespecijal. zaštita Supresija lokalnih zaštitnih mehanizama Poticajni čimbenici i čimbenici rizika Stvaranje protutijela i imunoloških kompleksa

KLASIFIKACIJA (Međunarodni konsenzus i ruski terapijski protokol, naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 300, 1998.). IN-HOSPITALNA PNEUMONIJA (BOLNIČKA, BOLNIČKA). UPALA PLUĆA STEČENA U ZBOLJSTVENOJ BOJI (PRIMARNA, KOD KUĆE). ASPIRACIONA PNEUMONIJA. PNEUMONIJA U OSOBA S IMUNODEFICIJENCIJOM (urođenom ili stečenom).

KLINIČKA KLASIFIKACIJA Žarišna pneumonija (bronhopneumonija) Lobarna pneumonija Intersticijska pneumonija

KORACI U DIJAGNOSTICIRANJU PNEUMONIJE Utvrditi prisutnost upale pluća. Provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključila sindromski slična stanja. Okvirno (empirijski) odrediti etiološku varijantu za odabir optimalnog programa liječenja.

KLINIČKA SLIKA OPĆI SIMPTOMI (IZVANPLUĆNI): slabost, letargija, adinamija, gubitak apetita, vrućica, zimica, znojenje, glavobolja, simptomi oštećenja organa i sustava tijekom infektivno-toksičnih manifestacija. LOKALNI SIMPTOMI (PLUĆNI): kašalj, prisutnost sputuma, njegova priroda (sluzav, gnojan, mukopurulentan, rđast, hemoptiza), bol u prsima, njegova povezanost s disanjem, otežano disanje.

KLINIČKA SLIKA lobarne pneumonije Fizikalni podaci: PREGLED: bljedilo kože, rumenilo na strani zahvaćenih pluća, herpes, zaostajanje zahvaćene strane prsnog koša pri disanju.

Prisilni položaj bolesnika Herpes nasalis, labialis Crvenilo na bočnoj strani zahvaćenih pluća

KLINIČKA SLIKA lobarne pneumonije FIZIKALNI PODACI: PALPACIJA: pojačan vokalni tremor, PERKUSIJA: - prigušenost perkutornog zvuka (u stadiju I i III), tup (femoralni) perkutorni zvuk (u stadiju II), AUSKULTACIJA: - bronhovezikularno (tvrdo) disanje ( u stadiju I i stadiju III), bronhijalno disanje (u stadiju II), krepitacija (u stadiju I i III), šum pleuralnog trenja (u stadiju II), pojačana bronhofonija

KLINIČKA SLIKA žarišne pneumonije FIZIKALNI PODACI: PALPACIJA: pojačan vokalni tremor, PERKUSIJA: prigušenost perkutornog zvuka AUSKULTACIJA: bronhovezikularno (tvrdo) disanje, zvonkasti sitnomjehurasti hropci, pojačana bronhofonija.

INSTRUMENTALNE DIJAGNOSTIČKE METODE - RTG SNIMKA PRSNIH ORGANA u 2 projekcije (propisuje se i kod nepotpune kliničke slike)

INSTRUMENTALNE DIJAGNOSTIČKE METODE KLINIČKA ANALIZA KRVI MIKROBIOLOŠKA STUDIJA: - Bojenje po Gramu; - kultura sputuma za izolaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike Staphylococcus aureus u gnoju. Bojenje po Gramu. Kultura osjetljiva (lijevo) i neosjetljiva (desno) na antibiotik

BOLESTI I SINDROMI ZA DIFERENCIJALNU DIJAGNOSTIKU PNEUMONIJA Rak pluća Infarkt pluća Atelektaza Plućna kontuzija Plućna tuberkuloza ARVI Bronhitis "Neplućni" pleuralni izljev Pneumonitis (lijekom izazvan, toksični, zračenjem, sa sistemskim vaskulitisom) Zarazne bolesti (tifus)

DODATNI OBJEKTIVNI KRITERIJI ZA DIFERENCIJALNU DIJAGNOZU PNEUMONIJE - RTG tomografija, kompjutorizirana tomografija (u slučaju oštećenja gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenja volumena režnja, sumnje na stvaranje apscesa, uz neučinkovitost odgovarajuće antibakterijske terapije) . - Mikrobiološki pregled sputuma, pleuralne tekućine, urina, krvi, uključujući mikološki pregled u slučaju kontinuiranog febrilnog stanja, sumnje na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS. - Serološka studija (određivanje antitijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju, legionelu, citomegalo virus) za atipičnu upalu pluća u rizičnoj skupini alkoholičara, ovisnika o drogama, imunodeficijencije (uključujući AIDS) i starijih osoba.

PNEUMOKOKNE PNEUMONIJE (30-95%) Najčešće zimi i rano proljeće Tijekom epidemija akutnih respiratornih virusnih infekcija i gripe U bolesnika s kroničnim plućnim bolestima Najčešće su zahvaćeni donji režnjevi i stražnji segmenti gornjeg režnja Često “klasična” slika lobarne pneumonije Do 25% takvih pneumonija javlja se s bakterijemijom i ti su slučajevi fatalni.

STAFILOKOKNA PNEUMONIJA Često komplicira virusne infekcije Često nozokomijalna i razvija se u bolesnika s teškom osnovnom bolešću nakon nedavne operacije Razvoj kao multifokalna bronho-pneumonija s peribronhalnim lako drenirajućim apscesima Često komplicirana pleuritisom i piopneumotoraksom Bolnički sojevi stafilokoka otporni su na većinu antibiotika

MYCOPLASMA PNEUMONIA Češće se razvija u djetinjstvu, adolescenciji i mladoj odrasloj dobi Epidemije izbijaju u organiziranim skupinama (školska djeca, vojno osoblje) Na početku bolesti simptomi ARVI Često izvanplućni simptomi - zimica, mišićne i glavobolje, simptomi ARVI Često cervikalna limfadenopatija, polimorfna koža osip, d epatosplenomegalija Fizikalni simptomi su oskudni: često nema promjena u perkusijskom zvuku, lokalno fino hripanje B brza dekompenzacija pridruženih bolesti progresija pneumonije ATIPIČNA PNEUMONIJA 1

KLAMIDIJALNA PNEUMONIJA C. trachomona – izolirani slučajevi upale pluća u novorođenčadi C. psittaci – oštećenje pluća u sklopu psitakoze (ornitoze) C. pneumoniae je jedan od glavnih uzročnika AP.Početak bolesti suhim kašljem, grloboljom, promuklošću (faringitis, laringitis), malaksalošću Povišena temperatura Na RTG pregledu često je sitnožarišna veličine 2-3 cm. , često multifokalna infiltracija Lobarna infiltracija, stvaranje šupljina i pleuralni izljev atipičan, nije težak, ali dugotrajan tijek ATIPIČNA PNEUMONIJA 3

LEGIONELLA ZNAČAJNA PNEUMONIJA Češće se opaža u velikim zgradama (hoteli, bolnice) Ljudi srednje i starije dobi češće obolijevaju Klinički početak karakterizira nemotivirana opća slabost, anoreksija, letargija, trajne glavobolje Hemoptiza i bol u prsima kod svakog trećeg bolesnika Febrilna vrućica, otežano disanje Fizički simptomi: tupost, bronhijalno disanje, krepitacija, vlažni hropci ATIPIČNA PNEUMONIJA 5

LEGIONELNA ESENCIJALNA PNEUMONIJA Opisani su slučajevi sinusitisa, paraproktitisa, pankreatitisa, apscesa mozga.RTG u početku - žarišni infiltrati, kasnije njihova konsolidacija. Infiltrati uz pleuru mogu nalikovati infarktu pluća. Pleuralni izljev u 1/3 bolesnika Često bradikardija, hipotenzija Može biti urinarni sindrom ATIPIČNA PNEUMONIJA 6

Zajedničko svim atipičnim pneumonijama - Nemogućnost detekcije uzročnika u ispljuvku - Specifični serološki podaci (enzimski imunotest s detekcijom specifičnih IgG, IgM) - Neučinkovitost ß-laktamskih antibiotika - Djelotvornost makrolida, tetraciklina, fluorokinolona

FORMULACIJA DIJAGNOZE 1 NOZOLOŠKI OBLIK: Žarišna pneumonija (bronhopneumonija) (upalni proces zahvaća pojedina područja plućnog tkiva – alveole i susjedne bronhije.) Krupozna (lobarna) pneumonija (karakterizirana brzim zahvaćanjem režnja ili dijela i susjednih područje pleure u procesu.) Intersticijska pneumonija (uzrokovana pretežnim oštećenjem vezivnog (intersticijalnog) tkiva pluća) ZAJEDNIČKA ili INTRABOLNA – NAC.

FORMULACIJA DIJAGNOZE 2 ETIOLOŠKA OPCIJA (približna ili verificirana) PREVALENCIJA STUPANJ TEŽINE PRISUTNOST KOMPLIKACIJA (plućnih i izvanplućnih) FAZA BOLESTI (visina, rezolucija, produljeni tijek)

TAKTIKA LIJEČENJA BOLESNIKA S AKUTNOM PNEUMONIJOM Izbor mjesta liječenja (ambulantno ili bolničko) određuje se težinom stanja, uključujući prisutnost popratnih bolesti i stupanj njihove kompenzacije.Odabir početnog AB određuje se prema : klinička i epidemiološka situacija, prethodno putovanje, boravak u bolnici u dobi, pozadinska patologija sa stupnjem radiološke težine slika rezultata bakteriološkog pregleda sputuma

ALGORITAM LIJEČENJA BOLESNIKA S INTOHISTALNOM PNEUMONIJAMA, OBZIRAJUĆI TEŽINU BOLESTI, KLINIČKE I RADIOLOŠKE ZNAKOVE PNEUMONIJE TE PROCJENU TEŽINE I PROGNOZE PLUĆNE UPALE PLUĆA Oralna a/b terapija MAKROLID, RESPIRATORNI FLUOROKVIN OLONE TEŠKA I UMJERENA PNEUMONIJA Parenteralno a/b terapija CEFALOSPORINI III + MAKROLIDI

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 1 PENICILINI: PRIRODNI - benzilpenicilin POLUSINTETSKI - meticilin, oksacilin, kloksacilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, azlocilin i dr. Kombinirani antibiotici (ampioks, amoksiklav, augmentin)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 2 CEFALOSPORINI: CPS 1 – visoko aktivan u odnosu na gram (+), stabilan na djelovanje stafilokokne beta-laktamaze, ali hidroliziran beta-laktamazama gram (-) bakterija (cefazolin) CPS II – visoko aktivan u odnosu na do grama (-) (cefamandol, cefataksim - klaforan i dr.) CPS III - s najvećom aktivnošću protiv Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim - fortum) CPS IV - aktivan protiv bakteroida i drugih anaeroba, stabilan na djelovanje beta-laktamaza (moksalaktam). - moksam)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 3 KARBAPENEMI: Visoko aktivni protiv gram (-), uključujući uzročnike bolničke pneumonije (imipenem - celastin, meropenem) GLIKOPEPTIDI: Djeluju na gram (+) - vankomicin, ristomicin AMINOGLIKOZIDI: širok spektar djelovanja, uključujući gram ( -). 1. generacija (monomicin) 2. generacija (gentamicin) 3. generacija (amikacin)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 4 MAKROLIDA: Akumuliraju se unutar stanice i koriste se za atipičnu upalu pluća (eritromicin, spiramicin, sumamed, rulid itd.) TETRACIKLINI: Širokog spektra djelovanja, uključujući unutarstanične mikroorganizme (doksiciklin, monociklin itd.) FLUOROKINOLON: Širokog spektra djelovanja (ciprofloksacin, abaktal i dr.)

TRAJANJE A/B TERAPIJE IZVANJUBILNIČKE PNEUMONIJE Određuje se odgovorom na terapiju, težinom pneumonije, prisutnošću komplikacija, etiološkom varijantom U slučaju nekomplicirane pneumonije uzrokovane S. pneumoniae ili H. utjecaj trajanje a/b terapije 7-10 dana Za upalu pluća uzrokovanu intracelularnim patogenima, u prisutnosti komplikacija (apsces, itd.), trajanje liječenja može doseći 21 dan

RADIOLOŠKO RAZRJEŠAVANJE PNEUMONIJE I NORMALIZACIJA ESR-A DOGAĐA KASNIJE OD NESTANKA ZNAKOVA OTROKOVNOSTI I TJELESNIH SIMPTOMA

1 slajd

2 slajd

Pneumonija je akutna zarazna bolest, pretežno bakterijske etiologije, karakterizirana žarišnim oštećenjem dišnih dijelova pluća, prisutnošću intraalveolarnog izlučivanja, otkrivenog tijekom fizikalnog i/ili instrumentalnog pregleda, izraženog u različitom stupnju febrilnom reakcijom i intoksikacija

3 slajd

Prevalencija upale pluća U Ruskoj Federaciji, učestalost je 10-15%. Smrtnost od upale pluća je: 18/100.000 Smrtnost od vanbolničke upale pluća: kod mladih - 1-3% kod starijih - 30% Smrtnost od bolničke upale pluća - 20% U SAD - morbiditet - 3 000 000 slučajeva godišnje smrtnost - 60 000 godišnje Ispravna dijagnoza u ambulantnoj fazi - 20% Dijagnoza u prva 3 dana bolesti - u 35% pacijenata

5 slajd

Klasifikacija upale pluća II. Prema mjestu nastanka bolesti uzimajući u obzir karakteristike infekcije i stanje imunološke reaktivnosti organizma Vanbolnička bolest. Nastao izvan medicinske ustanove. Sinonimi: dom, ambulanta. Bolnica. Ustao u medicinskoj ustanovi. Sinonimi: nozokomijalni, bolnički. VAP (rani i kasni) Aspiracijska pneumonija Pneumonija u osoba s imunodeficijencijom. (HIV infekcije, kronični hepatitis, jatrogena imunosupresija, starija dob)

6 slajd

Klasifikacija upale pluća III. Prema opsegu lezije Lobularna Subsegmentna Segmentna Lobarna Unilateralna Bilateralna Pleuropneumonija

7 slajd

8 slajd

Slajd 9

IV. Prema tijeku bolesti akutna - do 4 tjedna dugotrajna Klasifikacija pneumonija Razlozi dugotrajnog tijeka upale pluća: Lokalna opstrukcija respiratornog trakta (rak, adenom, mukoidna blokada itd.) Bronhiektazije Cistična fibroza Poremećaj imuniteta Formiranje pluća apsces Rekurentna aspiracija Aktivacija latentne tuberkulozne infekcije Neadekvatna antibakterijska terapija

10 slajd

Klasifikacija pneumonije V. Po težini blaga t - manje od 38°C RR manje od 20/min HR= +10 otkucaja/min po 1°S leukocita manje od 10 000 srednje teška t - više od 39°C RR više od 30/ min HR više od 120 u minuti i ne korelira s t Oligurija Hipotenzija Krvni tlak manji od 100/60 mm Hg Leukocitoza više od 25 000 ili manje od 4 000 Pa O2 manji od 60 mm Hg, Pa CO2 veći od 50 mm Hg. lobarna pneumonija prisutnost pleuralnog izljeva prisutnost drugih komplikacija 9 9 9

11 slajd

Uzroci upale pluća Smanjena učinkovitost obrane domaćina Velika doza mikroorganizma Povećana virulencija

12 slajd

Patogeneza razvoja pneumonije Aspiracija orofaringealnog sekreta Inhalacija aerosola koji sadrži mikroorganizme Hematogeni put (Hematogeno širenje iz izvanplućnog žarišta - endokarditis trikuspidalne valvule, septički tromboflebitis zdjeličnih vena) Put translokacije: izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih tkiva (apsces jetre) ili prodorne rane prsnog koša. Limfogeni (iz žarišta infekcije - tonzile)

Slajd 13

Eliminaciju inficiranih sekreta i sterilnost donjeg respiratornog trakta osiguravaju: 1. Refleks kašlja 2. Mukocilijarni klirens 3. Antibakterijsko djelovanje alveolarnih makrofaga i sekretornih imunoglobulina Aspiracija orofaringealnog sekreta i inhalacija aerosola koji sadrži mikroorganizme glavni su putevi infekcije dišnih dijelova pluća

Slajd 14

Etiologija pneumonije izravno je povezana s normalnom mikroflorom koja kolonizira gornje dišne ​​putove.Vršni sastav mikroflore gornjih dišnih putova ovisi o prirodi okoliša, dobi bolesnika i imunitetu. To je dovelo do podjele upale pluća na intra- i izvanbolničke.

16 slajd

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Slajd 17

Kliničke manifestacije pneumonije Simptomi: Početak - akutan. Groznica, obično s zimicom. Može biti odsutan kod oslabljenih bolesnika i starijih osoba.Kašalj. Pojavljuje se od prvih sati bolesti. Isprva suha, a zatim produktivna. Boja i volumen sputuma su važni. Bol u prsima. Povezan s disanjem, rezultat je uključivanje pleure u proces. "Manji simptomi." Glavobolja, bol u mišićima, slabost, gubitak apetita, umor nisu specifični i ukazuju na težinu intoksikacije.

18 slajd

Kliničke manifestacije upale pluća Kratkoća daha... Javlja se kod teških oštećenja. Omogućuje procjenu ozbiljnosti stanja. Tahikardija. Broj otkucaja srca kreće se od normalnih vrijednosti do 140 otkucaja u minuti. U korelaciji je s težinom stanja. Procjena DN prema kliničkim manifestacijama DN I - zaduha u naporu DN II - zaduha u mirovanju DN III - zaduha u mirovanju praćena je zahvaćanjem pomoćne respiratorne muskulature.

Slajd 19

Fizikalni pregled Perkusija. U slučaju žarišne upale pluća nije vrlo informativan. S lobarnom upalom pluća, značaj se povećava. Karakterizira ga tup zvuk. Auskultacija. Karakteristični su zvučni vlažni (fino-mjehurasti) hropci. Bronhijalno disanje i krepitacija karakteristični su za lobarnu pneumoniju. Palpacija. Dijagnostički značajan za: utvrđivanje eksudata lobarne pneumonije

20 slajd

Instrumentalne studije X-ray prsnog koša. Kasnije 10-12 sati - infiltrativne sjene. Opća analiza krvi. Leukocitoza, pomak ulijevo, toksična granularnost neutrofila, rijetka leukemoidna reakcija (loša prognoza), povećan ESR. Sputum - Bojanje razmaza po Gramu, kulturalni pregled Funkcija vanjskog disanja - abnormalne karakteristike ukazuju na ozbiljnost stanja, restriktivni poremećaji. Studija plinova u krvi

21 slajd

Klasifikacija DN prema plinovima krvi Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II manje od 70 40-60 DN III oko 50 više od 60

22 slajd

Značajke kliničke slike pneumonije Pneumokokna pneumonija Karakterizirana akutnim početkom, visokom temperaturom Pneumonija uzrokovana Klebsiella Vrlo težak tijek. Javlja se kod oslabljenih osoba i alkoholičara. Loša auskultatorna slika. Brza progresija, stvaranje apscesa, gangrena pluća. Ispljuvak boje želea od crnog ribiza. Visoka stopa smrtnosti.

Slajd 23

Značajke kliničke slike upale pluća Pneumonija u starijih osoba Prvo mjesto zauzima oskudnost simptoma, velika uloga "moždanih" manifestacija Pneumonija uzrokovana mikoplazmom Karakterizira postupni početak, češći u osoba mlađih od 30 godina. Često u organiziranim kolektivima, priroda infekcije je epidemijska, intoksikacija je izražena Pneumonija uzrokovana legionelom Kada je posao na putu (hoteli, hosteli), rad u skladištima, u uredima. Česte polisegmentalne lezije.

24 slajd

Glavne komplikacije pneumonije Eksudativni izljev Pleuralni empijem Destrukcija plućnog tkiva, stvaranje apscesa Infektivno-toksični šok Sindrom akutnog respiratornog distresa Akutno respiratorno zatajenje Septički šok Bakteriemija, sepsa Miokarditis, perikarditis, nefritis Bronhospastični sindrom

25 slajd

Komplikacije pneumonije 1. Eksudativni pleuritis. Zahtijeva punkciju kada je razina tekućine iznad IV-V rebra i identifikaciju prirode tekućine. Raspravlja se o pitanju intrapleuralne primjene antibiotika. 2. Apsces pluća. Neučinkovitost antibakterijske terapije. Teška intoksikacija. Stvaranje okrugle sjene. Raspravlja se pitanje odvodnje. Ako postoji proboj u bronh - terapijska bronhoskopija. 3. Gangrena pluća. Izuzetno teška prognoza. Tipično za pacijente s prethodnom patologijom. Raspravlja se o pitanju resekcije pluća.

26 slajd

Slajd 27

Kriteriji za hospitalizaciju bolesnika s pneumonijom starosti preko 70 godina Popratne bolesti: CHF KOPB Chr. hepatitis, kronični nefritis Dijabetes melitus alkoholizam, ovisnost o drogama Nedostatak imenoida Neučinkovitost ambulantnog liječenja 3 dana Teško kliničko stanje bolesnika: smetenost ili smanjena svijest Mogućnost aspiracije RR više od 30 u minuti nestabilna hemodinamika septički šok, stvaranje apscesa infektivne metastaze multilobarne lezije, eksudativni pleuritis leukopenija, teška leukocitoza, anemija, znakovi kroničnog zatajenja bubrega Socijalne indikacije

28 slajd

Organiziranje kućnog liječenja 1. posjet bolesniku, postavljanje dijagnoze na temelju kliničke anamneze i anamneze, utvrđivanje stupnja težine i indikacija za hospitalizaciju, propisivanje liječenja i pregleda (rentgen, krvna slika, pretraga sputuma) 2. posjeta pacijent (3. dan bolesti) procjena radiografija i krvne pretrage klinička procjena učinkovitosti liječenja i potrebe za hospitalizacijom (pad temperature i intoksikacije, odsutnost respiratornog zatajenja) 3. posjet bolesniku (6. dan bolesti) procjena ispljuvka analiza klinička procjena učinkovitosti liječenja i potreba za hospitalizacijom, po potrebi ponovna promjena antibiotika pregled krvi, sputuma, RTG 4. posjeta bolesniku (7-10 dan bolesti) klinička procjena učinkovitosti liječenja te potreba za hospitalizacijom, procjena rendgenskih pretraga i pretraga krvi i sputuma

Slajd 29

Tijek pneumonije I. Akutni tijek Kada se terapija započne 1. dana bolesti, radiografski vidljiva infiltracija plućnog tkiva nestaje za 21 dan. Klinički simptomi se povlače unutar 4-7 dana. II. Dugotrajni klinički i radiografski znakovi traju više od 4 tjedna. Tipično je za starije bolesnike, alkoholičare, pušače i kada je antibakterijska terapija neučinkovita.

30 slajd

Moguća formulacija dijagnoze 1. Vanbolnička (pneumokokna) bronhopneumonija u 4. i 5. segmentu desnog plućnog krila, blagog tijeka. DN I. 2. Vanbolnička (pneumokokna) lobarna pneumonija donjeg režnja desnog plućnog krila (8-10 segmenata), težak, protrahiran tijek. Komplikacije: infektivno-toksični šok, desnostrani eksudativni pleuritis, DN III. 3. Nozokomijalna (stafilokokna) bronhopneumonija u 8-9 segmentu lijevog plućnog krila, srednje teškog, produženog tijeka, DN II.

31 slajd

Diferencijalna dijagnoza akutne pneumonije Ako nema pozitivnih promjena na radiografiji 7-10. dana i promijenjen je antibakterijski lijek, diferencijalna dijagnoza se postavlja sa: žarišno infiltrativnom tuberkulozom karcinomom sarkoidozom rekurentnom plućnom embolijom Plan pregleda uključuje: tomografiju pluća kompjutorizirana tomografija bronhoskopija dobivanje i kultura bronhijalnih lavažnih tekućina

32 slajd

Empirijsko liječenje izvanbolničke pneumonije Blaga pneumonija u osoba mlađih od 60 godina bez popratnih bolesti 1. Najvjerojatniji uzročnici su S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Glavni: Oralni aminopenicilini (amoksicilin) ​​ili oralni makrolidi Alternativa: oralni doksiciklin fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) oralno

Slajd 33

Empirijsko liječenje izvanbolničke pneumonije Pneumonija u osoba starijih od 60 godina i/ili s popratnim bolestima (šećerna bolest, KOPB, CHF, ciroza jetre, alkoholizam, ovisnost o drogama) 2. Najvjerojatniji uzročnici S. Pneumoniae, H. influenzae , S. aureus, Enterobacteriaceae Glavno: Amoksicilin/klavulanat oralno cefalosporini II generacije (cefuroksim aksetil) oralno Alternativa: Fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) oralno

Slajd 34

Empirijska terapija hospitaliziranih bolesnika 3. Blage pneumonije Najvjerojatniji uzročnici su S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Glavni: Benzilpenicilin IV, IM Ampicilin IV, IM Amoksicilin/klavulanat IV Cefuroksim IV, IM ceftriakson IV, IM alternativa: fluorokinoloni (IV levofloksacin, IV moksifloksacin)

35 slajd

Empirijska terapija hospitaliziranih bolesnika klinički teška pneumonija 4. Najvjerojatnije patogeni S. pneumoniae, legionella spp, s.aureus, enterobacteriaceae main: amoksicilin/klavulanat + makrolid iv cefotaksim, makrooksni iv atlerthlols iv ivrolid: fluin - fluin -ivrolid: fluin -i ivrolid: , IV ciprofloksacin + cefalosporini III generacije karbapenemi

36 slajd

Trajanje antibakterijske terapije za vanbolničku upalu pluća Vanbolnička upala pluća nije komplicirana - završetak terapije nakon postizanja stabilne normalizacije temperature unutar 4-5 dana. 10 dana. Vanbolnička upala pluća, mikoplazma, klamidija - 14 dana. Legionella pneumonija stečena u zajednici - 21 dan Postizanje početnog učinka unutar ovih razdoblja nije razlog za prekid antibakterijske terapije. Perzistentni laboratorijski i radiografski pokazatelji nisu osnova za nastavak antibakterijske terapije. Svaka komplikacija zahtijeva individualnu terapiju.

Slajd 37

Bolnička pneumonija Pojava plućnog infiltrata 48 sati nakon hospitalizacije uz potvrdu njegove infektivne prirode (leukocitoza, povišena tjelesna temperatura, ispljuvak) uz isključenje infekcije koja bi mogla biti u razdoblju inkubacije Izvori infekcije: Druga osoba u bolnici (križ. -infekcija) Kontaminirani predmeti (infekcija iz okoline) Sam bolesnik je nositelj flore (autoinfekcija)

Slajd 38

Uzročnici bolničke pneumonije Gram-negativna flora Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Gram-pozitivna flora S. aureus - 12,9% S. Pneumoniae – 5% Polimikrobna etiologija - 40% Tipični Atipični S. Viridans S. Epidermidis Micricocci Candida Enterococcus spp.

Slajd 39

Od trenutka hospitalizacije počinje kolonizacija gornjih dišnih putova novom (nozokomijalnom) florom. Čimbenici koji određuju kolonizaciju su: duljina boravka u bolnici, prethodna antibakterijska terapija, popratna patologija, specifičnost zdravstvene ustanove, kvantitativna procjena izoliranih sluznica za razlikovanje kolonizacije i infekcije, sputum, endotrahealni aspirat, bronhoalveolarni lavaž, 106 CFU/ml, 106 CFU/ml, 104 CFU/ml, infekcija.

40 slajd

„Rane" nozokomijalne pneumonije uzrokovane su normalnom mikroflorom gornjeg dišnog trakta. „Kasne" ili one koje su nastale tijekom liječenja antibakterijskim lijekovima češće su uzrokovane Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Ove sojeve karakterizira otpornost na glavne klase antibakterijskih lijekova.

41 slajd

Čimbenici rizika za bolničku upalu pluća Starija dob KOPB Poremećaj svijesti Trauma Težina bolesti Aspiracija Endotrahealna intubacija Torakalna i abdominalna kirurgija Nazogastrična intubacija Neuromuskularna bolest

42 slajd

Kriteriji za dijagnozu bolničke pneumonije Kriteriji Klinički znakovi RTG Klinički (potrebna su 2 ili više znakova) Fizikalni laboratorij Mikrobiološki Lobarna ili žarišna infiltracija Temperatura 38°C ili više Brzina disanja veća od 20 u minuti Pojava ili pojačanje kašlja Prisutnost gnojnog ispljuvka Poremećaj svijesti Vlažni, zvučni sitnomjehurasti hropci, oslabljeno disanje, krepitacija Prigušenost perkutornog zvuka Bronhalno disanje Leukocitoza više od 12*109 /l ili leukopenija manja od 4*109 /l Pomak leukocitarne formule ulijevo ili apsolutno neutrofilija Izolacija uzročnika iz sputuma, hemokultura u dijagnostički značajnom titru

43 slajd

Kriteriji za tešku bolničku pneumoniju Teško respiratorno zatajenje (RR>30/min) Brza negativna radiografska dinamika, multilobarne lezije ili stvaranje apscesa) Klinički znakovi teške sepse s hipotenzijom (SBP)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 slajd

Čimbenici rizika za smrt kod bolničke upale pluća Starija dob Hipotenzija ili šok Neutropenija Dijabetes melitus Bilateralne lezije Bakteriemija Prethodno uzimanje antibiotika Neadekvatna antibiotska terapija Uzročnik Pseudomonas aerugenosa Pneumonija povezana s ventilatorom

45 slajd

Dijagnostički minimum pregleda bolesnika sa sumnjom na bolničku pneumoniju RTG pluća u 2 projekcije Mikrobiološki pregled sputuma s bojanjem po Gramu i mikroskopiranjem Kulturalni pregled sputuma s kvantitativnom procjenom izoliranog uzročnika Dvostruka sjetva hemokulture u 2 bočice ( aerobi + anaerobi) na vrhuncu temperature Krvne pretrage (hemoglobin, hematokrit, leukociti, formula, trombociti) Biokemija krvi (urea, kreatinin, elektroliti) pH, pO2, pCO2

46 slajd

Empirijska terapija za bolničku pneumoniju Nije teška, nema čimbenika rizika, nema prethodne antibiotske terapije 1. Najvjerojatniji uzročnici Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Lijekovi 1. linije Glavni: Cefuroxime + Gentamicin Amoksiklav + Gentamicin Alternativa: Cefotaksim Ceftriakson Lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepime, Ofloxacin, Pefloxacin

Slajd 47

Empirijska terapija bolničke pneumonije Teški tijek ili prisutnost faktora rizika, ili prethodna antibakterijska terapija 2. Najvjerojatniji uzročnici su Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Ul. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Lijekovi 1. linije Glavni Cefotaksim Ceftriakson (+/- Aminoglikozid) Alternativni Tikarcilin/klavulanat Piperacilin/Tazobaktam Lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepim, Ciprofloksacin, Imipenem, Meropenem

48 slajd

Empirijska terapija bolničke pneumonije Bilo koji tijek i prisutnost ili odsutnost čimbenika rizika, P.aerugenosa 3. Najvjerojatniji uzročnici su P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Ul. Pneumoniae Lijekovi 1. linije Glavni: Cefalosporini III generacije Ceftazidim Cefoperazon (+/- Aminoglikozid) Alternativni Cefepim Ciprofloksacin (+ aminoglikozid) Lijekovi 2. linije (rezerva) Imipenem+Amikacin, Meropenem, Polimiksin

Slajd 49

Empirijska terapija za bolničku pneumoniju Rizik od aspiracije ili stvaranja apscesa 4. Najvjerojatniji uzročnici Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobes Lijekovi 1. linije Osnovni Linkomicin +/- Aminoglikozid Amoksicilin/klavulanat Alternativno Cefalosporin III + Linkomicin ili metronidazol Tikarcilin/klavulanat Lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepim ili fluorokinolon (+ metronidazol) Imipenem Meropenem

50 slajd

Ventilator-associated pneumonija (VAP) Ovo je bolnička pneumonija koja se javlja 48 sati ili više nakon intubacije dušnika i mehaničke ventilacije u odsutnosti znakova pneumonije u vrijeme intubacije Rano kasno 5-7 dana mehanička ventilacija Enterobacteriaceae H. Influenzae S aureus Vjerojatnost otpornosti na antibiotike je mala P aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Vrlo visoka otpornost na antibiotike Vjerojatni patogen procjenjuje se na temelju vodeće flore određene ustanove.

51 slajd

Čimbenici rizika za VAP i stanja koja doprinose njihovoj provedbi Čimbenici Stanja Smanjena otpornost organizma Mala djeca, starije osobe, teške popratne bolesti, imunosupresija Kolonizacija orofarinksa i želuca Antibakterijska terapija, hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja, kronične plućne bolesti, koma Stanja koja olakšati aspiraciju ili želučani refluks Endotrahealna intubacija, nazogastrična sonda, horizontalni položaj na leđima Poteškoće u normalnoj sanaciji dušnika Kirurški zahvati na glavi, vratu, prsima i gornjim trbušnim organima, imobilizacija

Slajd 53

Trajanje antibakterijske terapije za bolničku upalu pluća Trajanje antibakterijskog liječenja odabire se pojedinačno, ovisno o težini bolesti, brzini pojave kliničkog učinka i vrsti patogena. PROSJEČNO TRAJANJE ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE 7-14 DANA STAFILOKOKNE PNEUMONIJE 14-21 DAN KOD PACIJENATA S CISTIČNOM FIDOZOM – 21 DAN

54 slajd

Koračna antibakterijska terapija upale pluća. Parenteralni stadij Oralni stadij Cilj: smanjenje troškova liječenja i boravka u bolnici. Metoda je uporaba dva oblika doziranja: istog lijeka, lijekova koji su slični u antimikrobnom spektru. Kriteriji prijelaza: smanjenje intenziteta kašlja, otežano disanje, smanjenje volumena sputuma, normalna tjelesna temperatura s 2 mjerenja u razmaku od 8 sati.

Slajd 57

Prosječna razdoblja privremene nesposobnosti tijekom liječenja upale pluća Blagi tijek upale pluća, minimalno razdoblje stacionarnog liječenja je 15 dana, razdoblje oporavka u ambulantnim uvjetima je 6-7 dana. Da. ukupno razdoblje gubitka rada je 21-22 dana.Tijek srednje teške pneumonije, trajanje bolničkog liječenja je 21-22 dana, razdoblje oporavka u ambulantnim uvjetima je 5-6 dana. Da. ukupno razdoblje gubitka rada je 28 dana.Tijek teške pneumonije, trajanje stacionarnog liječenja je 35-50 dana, razdoblje rekonvalescencije u ambulantnim uvjetima je 10-15 dana. Da. ukupno razdoblje gubitka rada – 60-65 dana

58 slajd

Kriteriji za vraćanje radne sposobnosti Trajno uklanjanje svih kliničkih simptoma Normalizacija temperature unutar 10-14 dana Normalizacija auskultacijskih obrazaca Nestanak znakova intoksikacije Normalizacija laboratorijskih kliničkih parametara (trajna tendencija smanjenja i normalizacije ESR) Nestanak infiltrativne sjene X-zraka u plućnom tkivu

Slajd 59

Klinički pregled bolesnika nakon pneumonije Bolesnici nakon pneumonije aktivno se promatraju 6 mjeseci, tijekom tog vremena dva puta: 1. i 6. mjeseca nakon otpusta iz bolnice. Ove posjete kontroliraju: Klinička analiza krvi Klinička analiza sputuma Spirografija Fluorografija

60 slajd

Shema ambulantnog praćenja bolesnika nakon upale pluća 1. mjesec 2. mjesec Za sve bolesnike - fizikalna terapija za bolesnike s teškom upalom pluća - propisivanje oralnih protuupalnih lijekova 14 dana Minoralni imunomodulatori (Eleutherococcus), vitaminska terapija 3. mjesec Stvrdnjavanje postupci za pacijente koji su pretrpjeli tešku upalu pluća - masaža, fizioterapija 6. mjesec Oporavak u sanatoriju, postupci otvrdnjavanja U nedostatku recidiva ili drugih upalnih bolesti, pacijent se uklanja iz dispanzerskog registra

61 slajd

Indikacije za upućivanje na MSEC Bolesnici koji su pretrpjeli tešku destruktivnu upalu pluća Bolesnici koji su pretrpjeli tešku upalu pluća s pleuritisom, pleuralnim empijemom, pneumotoraksom Bolesnici koji su pretrpjeli tešku upalu pluća s razvojem kroničnog respiratornog ili kardiopulmonalnog zatajenja

Upala pluća

Epidemiologija pneumonije

EPIDEMIOLOGIJA

Etiološka klasifikacija upale pluća

Klinička i etiološka klasifikacija pneumonija (prema uvjetima nastanka)

Dijagnostički kriteriji za izvanbolnički stečenu upalu pluća

Dijagnostički kriteriji za bolničku pneumoniju

Etiologija: vanbolnička pneumonija

Etiologija: atipična pneumonija

Etiologija: nozokomijalna pneumonija

Etiologija: upala pluća u imunokompromitiranih osoba

Etiologija: aspiracijska pneumonija

Putevi infekcije

Pneumonija je “prijatelj” starijih ljudi

Čimbenici rizika: Vanbolnička upala pluća

Čimbenici rizika: Pneumonija u imunokompromitiranih osoba

Problemi s upalom pluća

Sindromi s upalom pluća

Pritužbe

Nalazi fizikalnog pregleda

Obvezne (screening) studije u bolničkom okruženju

Studije izvedene prema indikacijama

Metode za identifikaciju patogena

Rentgenska slika

Žarišna upala pluća

Uzroci lažno negativnih rezultata tijekom rendgenskog pregleda OGK

Dijagnostički kriteriji za izvanbolnički stečenu upalu pluća (RPO, 2003.)

Pneumokokna pneumonija može se javiti u dva morfološka oblika: lobarnoj i žarišnoj

Lobarna upala pluća

Značajke klinike lobarne pneumonije (lobarna, pleuropneumonija)

Atipična upala pluća

Komplikacije upale pluća

Komplikacije upale pluća

Taktika upravljanja: hospitalizacija ili ambulantno liječenje?

Indikacije za hospitalizaciju za izvanbolnički stečenu upalu pluća

Težina upale pluća prema ljestvici CURB-65

Organizacija liječenja kod kuće (red br. 300)

Organizacija liječenja kod kuće (red br. 300)

Formulacija dijagnoze upale pluća

Načela liječenja upale pluća

Nefarmakološke mjere

Antibiotici

Antibakterijska terapija

Beta-laktamski antibiotici

Beta-laktamski antibiotici

Beta-laktamski antibiotici: zaštićeni

Antibakterijska terapija

Azitrox® djeluje specifično na mjesto infekcije

Fluorokinoloni

POGREŠKE U ANTIBAKTERIJSKOJ TERAPIJI

Tipične pogreške u antibakterijskoj terapiji

Taktika odabira antibiotika za upalu pluća stečenu u zajednici

Pneumonija stečena u zajednici: antibakterijska terapija poznatog uzročnika

Liječenje upale pluća u osoba s imunodeficijencijom