Представяне Пневмония: диагностика и лечение. Пневмонията е възпаление на белите дробове с инфекциозен характер с участието на всички структурни елементи на белодробната тъкан и задължително увреждане на белодробната тъкан. Пневмония. Представяне на пневмония, придобита в обществото

Слайд 2

Пневмония (на старогръцки πνευμονία от πνεύμων) (пневмония) - възпаление на белодробната тъкан, обикновено с инфекциозен произход с преобладаващо увреждане на алвеолите

Слайд 3

Слайд 4

Терминът "пневмония" обединява голяма група заболявания, всяко от които има своя етиология, патогенеза, клинична картина, рентгенови признаци, характерни лабораторни данни и особености на лечението. Може да се появи като самостоятелно заболяване или като усложнение на други заболявания.

Слайд 5

Основният диагностичен метод е рентгеновото изследване на белите дробове

Слайд 6

Основният метод на лечение е антибактериалната терапия.

• Антибиотиците са крайъгълният камък на лечението на пневмония. Изборът на антибиотик зависи от микроорганизма, причинил пневмонията.
• Използват се и лекарства, които разширяват бронхите и разреждат храчките - перорално или под формата на инхалации, кортикостероиди, интравенозни физиологични разтвори, кислород.
• Понякога се извършва плеврална пункция и бронхоскопия.
• Често се използва физиотерапия: ултравиолетова терапия, вибрационен масаж, тренировъчна терапия, парафин, озокерит

Вижте всички слайдове

Пневмонията е остро инфекциозно (предимно бактериално) заболяване, остро инфекциозно (предимно бактериално) заболяване, характеризиращо се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, открити по време на физически и радиологични изследвания, характеризиращи се с фокални лезии на респираторни части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, открита по време на физикални и радиологични изследвания изследвания, придружени от фебрилни реакции и интоксикация, изразени в различна степен, придружени от фебрилни реакции и интоксикация, изразени в различна степен

Класификация на пневмонията Придобита в обществото Типична (без изразени имунни нарушения) При пациенти с тежки имунодефицитни състояния от различен произход Аспирационна (белодробен абсцес) Нозокомиална Всъщност нозокомиална Свързана с вентилация Ранна VAP Късна VAP Нозокомиална пневмония при пациенти с тежък IDS Свързана с предоставянето на медицински грижи Пневмония при обитатели на домове за възрастни хора Други категории пациенти (АБТ през предходните 3 месеца, хоспитализация за повече от 2 дни през предходните 90 дни, престой в заведения за дългосрочни грижи и др.)

Пневмонията, придобита в обществото, е остро заболяване, остро заболяване, което е възникнало в обществена среда или диагностицирано през първите 48 часа от момента на хоспитализация, възникнало в обществена среда или диагностицирано в първите 48 часа от момента на хоспитализацията , придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, задух и др.) и придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, задух и др.) и рентгенологични признаци на "пресни" фокални инфилтративни промени в белите дробове чрез рентгенологични признаци на "пресни" фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива при липса на очевидна диагностична алтернатива

Нозокомиална пневмония - пневмония, която се развива при пациент не по-рано от 48 часа от момента на хоспитализация, не е причинена от инфекция, която е била в инкубационния период по време на приемането; пневмония, която се развива при пациент не по-рано от 48 часа от момент на хоспитализация, който не е причинен от инфекция, е бил в инкубационния период към момента на приемане

Пневмонията, свързана с предоставянето на медицинска помощ, е идентифицирана отделно през последните години в чуждестранна литература; според условията на възникване те са придобити в обществото, но СПЕКТЪРЪТ НА ПАЦИЕНТИТЕ И ТЕХНИЯТ ПРОФИЛ НА АНТИБИОТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ са подобни на патогените на нозокомиалните пневмония; според условията на възникване те са придобити в обществото, но СПЕКТЪРЪТ НА ПАЦИЕНТИТЕ И ТЕХНИЯТ ПРОФИЛ НА АНТИБИОТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ е подобен на патогените на нозокомиална пневмония

Епидемиология на пневмония Честотата на пневмония в Република Беларус е средно 10,0-13,8 на 1000 души от населението, като сред хората над 50 години се увеличава до 17,0 на 1000 души от населението. Честотата на пневмония в Република Беларус е средно 10,0-13,8 на 1000 души от населението, нараства сред хората над 50 години до 17,0 на 1000 души население в Съединените щати, около 4 милиона случая на пневмония, придобита в обществото, се регистрират годишно в Съединените щати, около 4 милиона случая на пневмония, придобита в обществото, се регистрират годишно в Съединените щати Щати, разходите за лечение на CAP в САЩ са около 10 милиарда долара годишно разходите за лечение на VAP в САЩ са около 10 милиарда долара годишно, пневмонията е на първо място в структурата на смъртността от инфекциозни заболявания в САЩ, пневмонията се нарежда на първо място в структурата на смъртността от инфекциозни заболявания в САЩ на първо място в структурата на смъртността от инфекциозни заболявания в САЩ

Основен патогенетичен механизъм за развитие на пневмония: аспирация на орофарингеален секрет със съдържащи се в него колонизиращи микроорганизми (от значение за S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-бактерии, анаероби) аспирация на орофарингеален секрет със съдържащи се в него колонизиращи микроорганизми (от значение за S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-бактерии, анаероби) микроаспирация (често) микроаспирация (често) макроаспирация (рядко при наличие на предразполагащи фактори - инсулт, хроничен алкохолизъм, повтарящо се повръщане) макроаспирация (рядко при наличие на предразполагащи фактори - инсулт, хроничен алкохолизъм, повтарящо се повръщане)

Други по -редки патогенетични механизми за развитие на пневмония: вдишване на микробен аерозол (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae и др Екстрапулмоналният огнището на инфекцията Хематогенна дисеминация от извънбелодробния огнище на инфекцията Директно разпространение на инфекцията от съседни огнища на патология (интрахепатален или субфреничен абсцес и др.) Директно разпространение на инфекцията от съседни огнища на патология (интрахепатален или субфреничен абсцес и т.н.) Реактивиране на латентен инфекция (Pneumocystis jiroveci в случай на тежък IDS) Реактивна латентна инфекция (Pneumocystis jiroveci в случай на тежък IDS)

Етиология на придобитата в обществото пневмония (CAP): 1. Streptococcus pneumoniae – „царят на CAP“, 30-50% от всички случаи 2. Атипични микроорганизми (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – до 30% от всички случаи 3. Други редки патогени на CAP - 3-5% от всички случаи: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, още по-рядко - други Gr-бактерии от семейство Enterobacteriaceae

Етиологията на CAP се определя от редица фактори: възрастта на пациентите, тежестта на заболяването, наличието на съпътстваща патология (рискови фактори) и др. Етиологията на CAP се определя от редица фактори: възрастта на пациентите, тежестта на заболяването, наличието на съпътстваща патология (рискови фактори) и др. При възрастни, подложени на CAP, често се открива смесена инфекция (в едно клинично проучване почти всеки втори от 346 изследвани пациенти с пневмококова етиология на заболяването показва серологични признаци на активна инфекция, причинена от микоплазми или хламидия). При възрастни, подложени на CAP, смесена инфекция често се открива инфекция (в един В клиничните проучвания почти всеки втори от 346 изследвани пациенти с пневмококова етиология на заболяването показва серологични признаци на активна инфекция, причинена от микоплазми или хламидии)

Основните причинители на CAP при амбулаторни пациенти: лека CAP при лица под 60 години без съпътстваща патология; лека CAP при лица над 60 години и/или със съпътстваща патология S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Основни причинители на ОНП при хоспитализирани пациенти: нетежка ОНП – хоспитализация в многопрофилна болница, тежка ОНП – хоспитализация в интензивно отделение S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Рискови фактори и възможни причинители на CAP алкохолизъм: S.pneumoniae, анаероби, Gr-бактерии (обикновено K.pneumoniae) алкохолизъм: S.pneumoniae, анаероби, Gr-бактерии (обикновено K.pneumoniae) ХОББ/пушене: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. ХОББ/пушене: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. декомпенсиран диабет: S.pneumoniae, S.aureus декомпенсиран диабет: S.pneumoniae, S.aureus остават в старчески домове: S.pneumoniae, представители на семейство Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаероби остават в домове за възрастни хора: S.pneumoniae, представители на семейство Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаероби

Рискови фактори и възможни причинители на CAP грипна епидемия: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae грипна епидемия: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae Развитие на CAP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus развитие на PAP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus контакт с климатици, овлажнители на въздух, системи за водно охлаждане : контакт на L.pneumophila с климатици, овлажнители на въздуха, системи за водно охлаждане: L.pneumophila недезинфекцирана устна кухина, очаквана масивна аспирация: анаероби недезинфекцирана устна кухина, очаквана масивна аспирация: анаероби

„Пирамида“ от инфекции на долните дихателни пътища (Macfarlane J.T. Инфекция на долните дихателни пътища и пневмония в обществото) Умрели (1-2) Хоспитализирани в интензивното отделение (1-2) Хоспитализирани за пневмония (20) Диагностицирани с пневмония, придобита в обществото (100 ) Лица тези, които са получавали антибиотици (2 000) Тези, които са потърсили медицинска помощ (8 000 пациенти) Лица със симптоми на LRTIs, придобити в обществото (пациенти)

Диагностика на пневмония - субективни оплаквания: съмнение за пневмония трябва да възникне при висока температура в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки, болка в гърдите; съмнение за пневмония трябва да възникне при повишена температура в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, храчки производство, болка в гърдите клетка при пациенти в напреднала възраст, респираторни оплаквания може да липсват, а в клиниката ще преобладават симптоми от общ характер: сънливост през деня и безсъние през нощта, объркване, умора, силно изпотяване през нощта, гадене, повръщане, признаци при обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания на вътрешните органи при пациенти в напреднала възраст, респираторни оплаквания може да липсват, а в клиниката ще преобладават симптоми от общ характер: сънливост през деня и безсъние през нощта, объркване, умора, силно изпотяване през нощта, гадене, повръщане, признаци на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания на вътрешните органи

Диагностика на пневмония - обективни данни класически обективни признаци на пневмония: класически обективни признаци на пневмония: скъсяване на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб скъсяване на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб локално аускултирано бронхиално дишане локално аускултирано бронхиално дишане фокус на звучни хрипове с фини мехурчета или крепитус фокус на звучни хрипове с фини мехурчета или крепитус повишена бронхофония и гласов тремор повишена бронхофония и гласов тремор при интерстициална пневмония, характеризираща се с наличието на сухи и влажни хрипове без признаци на уплътняване на белодробната тъкан; интерстициалната пневмония се характеризира с наличието на сухи и влажни хрипове без признаци на уплътняване на белодробната тъкан; при 20% от пациентите обективните признаци на PAP могат да се различават от типичните или да липсват като цяло, при 20% от пациенти, обективните признаци на PFS могат да се различават от типичните или да липсват напълно

Диагностика на пневмония - инструменталното изследване почти винаги изисква рентгенография на гръден кош за потвърждаване на диагнозата, т.к. Многобройни проучвания показват ниската чувствителност и специфичност на обективното клинично изследване при диагностицирането на CAP; почти винаги е необходима рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди диагнозата, т.к. Многобройни проучвания показват ниската чувствителност и специфичност на обективното клинично изследване при диагностицирането на CAP в типичните случаи на CAP; диагностичният критерий е откриването на фокално инфилтративни или интерстициални промени в белите дробове в типичните случаи на CAP; диагностичният критерий е откриване на фокално инфилтративни или интерстициални промени в белите дробове; в някои случаи промените в рентгеновата снимка може да отсъстват въпреки наличието на клинични и физически признаци на пневмония; в някои случаи промените на рентгеновата снимка може да липсват въпреки наличие на клинични и физически признаци на пневмония

Възможни причини за клинична и радиологична дисоциация: дълбока неутропения с невъзможност за развитие на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан; дълбока неутропения с невъзможност за развитие на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан; ранни стадии на заболяването (според стетоакустични данни, пневмонията може да бъде разпозната един час преди появата на белодробен инфилтрат на рентгенова снимка) ранни стадии на заболяването (според стетоакустични данни пневмонията може да бъде разпозната един час преди появата на белодробен инфилтрат на рентгенография) в случай на Pneumocystis пневмония при HIV-инфектирани пациенти, патологични промени на рентгеновата снимка липсват при 10-20% от пациентите в случай на Pneumocystis пневмония при HIV-инфектирани пациенти, патологични промени на рентгеновата снимка липсват при 10-20% от пациентите. В случай на съмнение, при наличие на явни клинични симптоми на пневмония и липса на промени на рентгеновата снимка, е показана компютърна томография (най-чувствителната за откриване на интерстициални промени в белите дробове)

Диагностика на пневмония - микробиологично изследване Материалът най-често е свободно изкашляна храчка Материалът най-често е свободно изкашляна храчка Ефективността на микробиологичното изследване зависи от правилата за събиране на материала (оптимално преди началото на антибактериалната терапия) и условията на транспортирането му Ефективността на микробиологичното изследване зависи от правилата за събиране на материала (оптимално преди началото на антибактериалната терапия) и условията за транспортирането му на първия етап от изследването, храчките се оцветяват по Грам; ако има по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и повече от 10 епителни клетки (при гледане на най-малко 10 зрителни полета с увеличение X 100), културното изследване не е препоръчително, т.к. пробата е замърсена със съдържанието на устната кухина, на първия етап от изследването храчките се оцветяват по Грам; ако има по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и повече от 10 епителни клетки (при гледане на най-малко 10 зрителни полета с увеличение X 100), културното изследване не е препоръчително, т.к. пробата е замърсена с орално съдържание

Диагностика на пневмония - микробиологично изследване микроскопията на храчките може да даде насоки при избора на антибактериална терапия (ланцетни Gr+ диплококи - S.pneumoniae, слабо оцветени Gr-coccobacilli - H.influenzae и др.) микроскопията на храчките може да даде насоки при избора на антибактериална терапия (ланцетни Gr+ диплококи – S.pneumoniae, слабо оцветени Gr-coccobacilli – H.influenzae и др.) на втория етап на изследването се извършва култура на храчки за изолиране на специфични патогени и определяне на профила на антибиотична резистентност; на втория етап на изследването, култура на храчки се извършва за изолиране на специфични патогени и за определяне на профила на антибиотична резистентност при тежко болни пациенти, преди започване на антибактериална терапия е необходимо също да се направят венозни кръвни култури (2 проби от 2 различни вени, най-малко 10 ml кръв за всяка проба); при тежко болни преди започване на антибактериална терапия е необходимо да се направят и венозни хемокултури (2 проби от 2 различни вени, минимум 10 ml кръв за всяка проба)!!! Въпреки важността на получаването на лабораторен материал преди предписване на антибиотик, микробиологичното изследване не трябва да бъде причина за забавяне на антибактериалната терапия (особено при тежки пациенти)

Участието в развитието на бронхопулмонално възпаление не е характерно за редица микроорганизми: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи Enterococcus spp. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. и др. Candida spp. и др. Изолирането на тази група микроорганизми от храчки говори за ЗАМЪРСЯВАНЕ НА МАТЕРИАЛА от флората на горните дихателни пътища, а не за етиологичното значение на тези патогени за развитието на пневмония!!!

Диагностика на пневмония - лабораторни данни левкоцитоза на периферна кръв повече от X 10 9 / L показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопения под 3 X 10 9 / L или левкоцитоза над 25 X 10 9 / L е неблагоприятен прогностичен признак левкоцитоза на периферна кръв повече от X 10 9 /l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопения под 3 X 10 9 /l или левкоцитоза над 25 X 10 9 /l е неблагоприятен прогностичен признак; откриваеми аномалии в биохимичен кръвен тест, показващи увреждане на някои органи/системи имат прогностична стойност; откриваемите отклонения в биохимичните кръвни изследвания, показващи увреждане на определени органи/системи, имат прогностично значение; редица проучвания показват, че най-висока концентрация на С-реактивен протеин се наблюдава при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония; редица проучвания показват, че най-високата концентрация на С-реактивен протеин се наблюдава при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония

Критерии за диагностициране Диагнозата PAP се поставя, ако пациентът има радиологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака от следните: остра треска в началото на заболяването над 38 *C остра треска в началото на заболяването над 38 *C кашлица с храчки кашлица с храчки физикални признаци (огнище на крепитация и/или мехурчести хрипове, рязко бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук) физикални признаци (огнище на крепитация и/или финомехурчести хрипове, рязко бронхиално дишане , скъсяване на перкуторния звук) левкоцитоза над 10 X 10 9 /l и/или изместване на лентата (над 10%) левкоцитоза над 10 X 10 9 /l и/или изместване на лентата (над 10%)

Изборът на място за лечение на пациенти с VBP, разделянето на пациентите с VBP на стационарни и амбулаторни е фундаментално важно поради различните подходи към диагностичното изследване и тактиката на антимикробната химиотерапия; разделянето на пациенти с VBP на стационарни и амбулаторни е фундаментално важно поради различните подходи към диагностичен преглед и тактика на антимикробна химиотерапия 30-50% от пациентите, хоспитализирани за CAP, се характеризират като прогностично „благоприятни“ и могат да бъдат успешно лекувани у дома 30-50% от пациентите, хоспитализирани за CAP, се характеризират като прогностично „благоприятни“ и могат да бъдат успешно лекувани у дома в момента има редица клинични и лабораторни скали, които въз основа на оценката на тежестта на VBP и прогнозата дават препоръки за избора на място за лечение; в момента има редица клинични и лабораторни скали , които въз основа на оценката на тежестта на VBP и прогнозата дават препоръки за избор на място за лечение

Прогностична скала CRB-65 1C (Объркване) Нарушено съзнание 2R (Честота на дишане) Честота на дишане (RR), равна или по-висока от 30/min 3B (Кръвно налягане) Ниско диастолно или систолично кръвно налягане:

Лечение на пациенти с ОСП в амбулаторни условия Диагностичен минимум: медицинска история медицинска история физикален преглед на пациента физикален преглед на пациента рентгенография на гръдния кош оптимално в две проекции рентгенография на гръдния кош оптимално в две проекции обща кръвна картина обща кръвна картина

Въз основа на клинични, хематологични, радиологични данни и използване на общоприети микробиологични методи, като правило, е невъзможно надеждно да се установи етиологията на PAP.Емпиричният избор на антибиотици, базиран на най-вероятната чувствителност на най-вероятните патогени, формира основа на терапията

Антибиотична резистентност на основните причинители на CAP S.pneumoniae – основният проблем е резистентността към бета-лактами и макролиди S.pneumoniae – основният проблем е резистентност към бета-лактами и макролиди мултирезистентни пневмококи – S.pneumoniae, резистентни към три или повече класа антибиотици мултирезистентен пневмокок – S.pneumoniae, резистентен на три или повече класа антибиотици пневмококовата резистентност към пеницилин обикновено е придружена от ко-резистентност към I-II поколение цефалоспорини, тетрациклини и ко-тримоксазол пневмококова резистентност към пеницилин обикновено се придружава от ко-резистентност към цефалоспорини от I-II поколение, тетрациклини и ко-тримоксазол

Антибиотична резистентност на основните причинители на PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотичната резистентност на пневмококи в Русия: PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на пневмококи в Русия: нивото на резистентност към пеницилин не надвишава 10 %, докато повечето щамове са умерено резистентни, нивото на резистентност към пеницилин не надвишава 10%, докато повечето щамове са умерено резистентни; нивото на резистентност към CA III (цефтриаксон, цефотаксим) не е по-високо от 2%; нивото на резистентност към CA III (цефтриаксон, цефотаксим) не е по-висока от 2%; резистентност към 14- и 15-членни макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) 6-9%, към 16-членни макролиди (йозамицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамиди не надвишава 4,5% резистентност към 14- и 15-членни макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) 6-9%, към 16-членни (йозамицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамиди не надвишава 4,5%

Антибиотична резистентност на основните патогени на PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотичната резистентност на пневмококи в Русия: PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на пневмококи в Русия: висока резистентност на пневмококи е характерна за ко-тримоксазол ( 40,7% от щамовете са нечувствителни) и тетрациклини (29,6% от щамовете са нечувствителни) висока устойчивост на пневмококи е характерна за ко-тримоксазол (40,7% от щамовете са нечувствителни) и тетрациклини (29,6% от щамовете са нечувствителни) ко-тримоксазол и тетрациклини не трябва да се използват като лекарства на избор за емпирично лечение на ОНП поради високата резистентност на основния причинител към тях, ко-тримоксазол и тетрациклини не трябва да се използват като лекарства на избор за емпирично лечение на ОСП поради високата резистентност на основният им причинител

Антибиотична резистентност на основните причинители на PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на пневмококи в Русия: PEGAS (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на пневмококи в Русия: резистентност на пневмококи към: резистентност на пневмококи към: респираторни флуорохинолони (левофлоксацин) не е регистриран, моксифлоксацин) респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) ванкомицин ванкомицин линезолид линезолид резистентност към хлорамфеникол (левомицетин) не надвишава 8,6% резистентност към хлорамфеникол (левомицетин) не надвишава 8,6% резистентност към амоксицилин не надвишава 0,5%, към амоксицилин добре клавуланат - 0,3% резистентност към амоксицилин не надвишава 0,5%, към амоксицилин клавуланат - 0,3% всички резистентни на пеницилин пневмококи запазват 100% чувствителност към амоксицилин клавуланат всички резистентни на пеницилин пневмококи запазват 100% чувствителност към амоксицил лин клавуланат

Антибиотична резистентност на основните причинители на VBP PEGAS II (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на H. influenzae в Русия: PEGAS II (година) - многоцентрово изследване на антибиотична резистентност на H. influenzae в Русия: основният механизъм на резистентност е производството на бета-лактамази, които хидролизират аминопеницилините основният механизъм на резистентност е производството на бета-лактамази, които хидролизират аминопеницилините; резистентността към аминопеницилините не надвишава 4,7%; резистентността към аминопеницилините не надвишава 4,7%; няма щамове, устойчиви на идентифицирани са амоксицилин клавуланат, цефалоспорини II-IV, карбапенеми, флуорохинолони; резистентни към амоксицилин клавуланат, цефалоспорини II-IV, карбапенеми, флуорохинолони

Група I - пациенти с лека ОСН на възраст под 60 години без съпътстваща патология, най-честите патогени: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae лекарства по избор: амоксицилин или макролидни антибиотици (кларитромицин, азитромицин) през устата алтернативни лекарства: респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) перорално!!! Въпреки факта, че in vitro аминопеницилините не са активни срещу "атипични" патогени на CAP, клиничните проучвания не разкриват разлики в ефективността на тези антибиотици, както и отделни представители на класа макролиди или респираторни флуорохинолони, спектърът на действие на което включва както типични, така и "атипични" патогени

II група – пациенти с нетежка ОНП на 60 и повече години и/или с придружаващи заболявания и рискови фактори Хронични заболявания и рискови фактори, влияещи върху етиологията и прогнозата на ОНП: хронична обструктивна белодробна болест хронична обструктивна белодробна болест захарен диабет застойен диабет сърдечна недостатъчност застойно сърдечно заболяване недостатъчност хронична бъбречна недостатъчност хронична бъбречна недостатъчност цироза на черния дроб цироза на черния дроб алкохолизъм, наркомания алкохолизъм, наркомания дефицит на телесно тегло дефицит на телесно тегло

II група – пациенти с нетежка ОСН на 60 и повече години и/или с придружаващи заболявания и рискови фактори, най-често срещаните патогени: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, лекарства от семейство Enterobacteriaceae на избор: комбинирана терапия амоксицилин/клавуланат или амоксицилин/сулбактам перорално + макролид (азитромицин, кларитромицин) перорално алтернативни лекарства: монотерапия с респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) перорално

Лекарство Средни дози (за възрастни) Ампицилин 1,0-2,0 g IV или IM на всеки 6 часа Амоксицилин 0,5-1,0 g перорално на всеки 8 часа Амоксицилин/клавуланат 0,625 g перорално на всеки 6-8 часа 1, 2 g IV на всеки 6-8 часа Цефуроксим 0,75 -1,5 g IV, IM на всеки 8 часа Cefuroxime axetil 0,5 g перорално на всеки 12 часа Cefotaxime 1,0-2,0 g IV, IV /m на всеки 8 часа Ceftriaxone 1,0-2,0 g IV, IM на всеки 24 часа Кларитромицин 0,5 g перорално на всеки 12 часа 0,5 g IV на всеки 12 часа Азитромицин 3-дневен курс: 0,5 g перорално на всеки 24 часа 5-дневен курс: 0,5 g перорално на първия ден, след това 0,25 g на всеки 24 часа Мидекамицин 0,4 g перорално на всеки 8 часа Левофлоксацин 0,5 g перорално на всеки 24 часа 0,5 g IV на всеки 24 часа Moxifloxacin 0,4 g перорално и IV на всеки 24 часа AB, често използван в извънболничната практика

Лечение на пациенти с CAP в извънболнична среда парентералните блокери при лечението на CAP на амбулаторна база нямат доказани предимства пред пероралните парентерални блокери при лечението на CAP на амбулаторна база нямат доказани предимства пред пероралните парентерални блокери трябва да се използват само в случаите на очакван нисък комплайънс при прием на перорални лекарства или при отказ от хоспитализация или при невъзможност да се извърши своевременно, парентералните антибиотици трябва да се използват само в случаите на очакван нисък комплайънс при прием на перорални лекарства или в случай на отказ хоспитализация или невъзможността да се извърши своевременно; първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши в рамките на един час от началото на терапията (критерии за ефикасност: намаляване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация и др. , клинични прояви на заболяването), първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши в рамките на един час от началото на терапията (критерии за ефикасност: понижаване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация и други клинични прояви на заболяването), ако лечението е неефективно, трябва да се преразгледа тактиката на антибактериалната терапия и да се преоцени целесъобразността от хоспитализация на пациента, ако лечението е неефективно, е необходимо да се преразгледа тактиката на антибактериалната терапия и да се преоцени целесъобразността от хоспитализация на пациента в случай на не-тежка CAP, средната продължителност на ABT е 7-10 дни (ABT завършва със стабилно нормализиране на телесната температура за 3-4 дни) в случай на не-тежка CAP, средната продължителност на ABT е 7- 10 дни (ABT завършва при стабилно нормализиране на телесната температура в рамките на 3-4 дни)

При хоспитализирани пациенти се предполага по-тежко протичане на ОНП, поради което е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. 4 дни лечение, когато телесната температура се нормализира, интоксикацията и други симптоми на заболяването намаляват преминаване от парентерално към перорално приложение на АБ преди завършване на пълния курс на лечение (стъпкова терапия); след 3-4 дни лечение, с нормализиране на тялото температура, намаляване на интоксикацията и други симптоми на заболяването, възможно е преминаване от парентерално към перорално приложение на АБ преди завършване на пълния курс на терапия (стъпкова терапия) !!! При тежко протичане на ОНП назначаването на антибиотици трябва да е спешно – забавяне на назначаването им с 4 часа или повече значително влошава прогнозата на заболяването, увеличава смъртността и продължителността на болничния престой (Houck P.M et al. Timing of antibiotic administration and резултати за пациенти от Medicare, хоспитализирани с придобита в обществото пневмония Clin Infect Dis 2003;36:)

Група I – лека ОСН при хоспитализирани пациенти Най-често срещаните патогени: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, семейство Enterobacteriaceae лекарства по избор: комбинирана терапия бензилпеницилин IV, IM ± макролид перорално бензилпеницилин IV /в, интрамускулно ± макролид вътре ампицилин интравенозно, интрамускулно ± макролид вътре ампицилин интравенозно, интрамускулно ± макролид вътре амоксицилин/клавуланат интравенозно ± макролид вътре амоксицилин/клавуланат интравенозно ± макролид вътре цефуроксим IV, IM ± макролид перорално цефуроксим IV , IM ± макролид перорално Cefotaxime или ceftriaxone IV , IM ± макролид перорално Цефотаксим или цефтриаксон IV, IM ± макролид перорално Според серия проучвания, присъствието в началния режим на лечение на лекарство, активно срещу „атипични“ микроорганизми, подобрява прогнозата и намалява продължителността на престоя на пациентите в болницата, което прави използването на комбинирана терапия бета-лактам + макролид оправдано алтернативни лекарства: монотерапия респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) iv респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV азитромицин IV (може да се използва като монотерапия само при липса на рискови фактори за антибиотици -резистентни пневмококи, Gr-enterobacteria и инфекция, причинена от Ps.aeruginosa) азитромицин IV (може да се използва като монотерапия само при липса на рискови фактори за резистентни на антибиотици пневмококи, Gr-enterobacteria и инфекция, причинена от Ps.aeruginosa)

Група II – тежка ПАП при хоспитализирани пациенти, най-чести патогени: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, семейство Enterobacteriaceae лекарства по избор: комбинирана терапия амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV цефотаксим IV + макролид IV цефотаксим IV + макролид IV цефтриаксон IV + макролид IV цефтриаксон IV + макролид IV алтернативни лекарства: комбинирана терапия респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + III поколение цефалоспорини IV респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + III поколение цефалоспорини IV в наличие на рискови фактори за инфекция, причинена от Pseudomonas aeruginosa (бронхиектазии, прием на системни кортикостероиди, терапия с широкоспектърни антибиотици, ефекти повече от 7 дни през последния месец, изтощение) лекарства на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин /клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем)

Лечение на пациенти с ОСП в стационарни условия, първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши 48 часа след началото на лечението, а в случай на тежко заболяване - 24 часа по-късно (критерии за ефикасност: понижаване на температурата, понижаване на симптоми на интоксикация и дихателна недостатъчност) първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши 48 часа след началото на лечението, а в случай на тежко заболяване - 24 часа по-късно (критерии за ефикасност: намаляване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация и дихателна недостатъчност), ако лечението е неефективно (поддържане на висока температура и интоксикация или прогресиране на симптомите на заболяването), тактиката на антибактериалната терапия трябва да се преразгледа, ако лечението е неефективно (продължаване на висока температура и интоксикация или прогресиране на симптомите на заболяването), тактиката антибактериалната терапия трябва да се преразгледа при не-тежка CAP; средната продължителност на ABT е 7-10 дни (ABT завършва с трайно нормализиране на телесната температура в рамките на 3-4 дни); за не-тежка CAP средната продължителност на ABT 7-10 дни (ABT завършва с трайно нормализиране на телесната температура в рамките на 3-4 дни) за тежка PAP, 10-дневен курс на ABT се препоръчва при тежка PAP, 10-дневен курс на ABT се препоръчва, ако има данни за микоплазмена или хламидийна етиология за ПАП, антибактериалната терапия се удължава до 14 дни, ако има данни за микоплазмена или хламидийна етиология за ПАП, антибактериалната терапия се удължава до 14 дни при ПАП от стафилококова етиология или ПБ, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии, както и що се отнася до легионелна CAP, продължителността на ABT трябва да бъде от 14 до 21 дни за CAP на стафилококова етиология или CAP, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии, както и с legionella CAP, продължителността на ABT трябва да бъде от 14 до 21 дни.

Типични грешки в антибиотичната терапия за CAP: грешки при избора на лекарство аминогликозиди - гентамицин и други аминогликозиди са неактивни срещу пневмококи и атипични микроорганизми аминогликозиди - гентамицин и други аминогликозиди са неактивни срещу пневмококи и атипични микроорганизми ампицилин перорално - има ниска бионаличност, когато се приема перорално , амоксицилин се използва перорално ампицилин перорално - има ниска бионаличност, когато се приема перорално, амоксицилин се използва перорално; цефалоспорините от първо поколение (цефазолин и др.) са неактивни срещу повечето патогени на респираторни инфекции и са по-ниски в антипневмококова активност от аминопеницилините и повечето цефалоспорини от по-късните поколения ; резистентните към пеницилин пневмококи са кръстосано резистентни към цефалоспорини от първо поколение; активността срещу H. influenzae не е клинично значима; чувствителни към бета-лактамази, които произвеждат почти 100% от щамовете M. catarrhalis , Цефалоспорините от първо поколение (цефазолин и др.) Са неактивни срещу повечето патогени на респираторни инфекции и са по-ниски в антипневмококова активност от аминопеницилините и повечето цефалоспорини от по-късните поколения; резистентните към пеницилин пневмококи са кръстосано резистентни към цефалоспорини от първо поколение; активността срещу H. influenzae не е клинично значима; чувствителни към бета-лактамази, които се произвеждат от почти 100% от щамовете M. catarrhalis co-trimoxazole - висока резистентност към това лекарство S. pneumoniae и H. influenzae, чести алергични кожни реакции, наличие на по-безопасни лекарства co-trimoxazole - висока резистентност към това лекарство S.pneumoniae и H.influenzae, чести кожни алергични реакции, наличието на по-безопасни лекарства ципрофлоксацин и други флуорохинолони от второ поколение - има ниска активност срещу S.pneumoniae и атипични патогени, ако се използва необмислено, образува резистентност към флуорохинолони от всички поколения, включително респираторни ципрофлоксацин и други флуорохинолони от второ поколение - има ниска активност срещу S.pneumoniae и атипични патогени, ако се използва необмислено, образува резистентност към флуорохинолони от всички поколения, включително респираторни

Типични грешки при антибиотичната терапия за CAP: късно започване на антибактериална терапия: предписването на антибиотици по-късно от 4 часа след диагностицирането на придобита в обществото пневмония води до увеличаване на смъртността; късно начало на антибактериалната терапия: предписване на антибиотици по-късно от 4 часа след диагнозата на пневмония, придобита в обществото, води до увеличаване на смъртността; чести промени на антимикробните лекарства по време на лечението; „обяснени“ с опасността от развитие на резистентност, чести промени в AMPs по време на лечението, „обяснени“ с опасността от развитие на резистентност. Има ясни индикации за замяна на AMPs: клинична неефективност, която може да се прецени след един час терапия; клинична неефективност, която може да се прецени след един час терапия; развитие на сериозни нежелани реакции; изискващи прекратяване на AMPs развитие на сериозни нежелани реакции, изискващи прекратяване на AMPs висока потенциална токсичност на AMP (например аминогликозиди), ограничаване на продължителността на тяхната употреба висока потенциална токсичност на AMP (например аминогликозиди), ограничаване на продължителността на употребата им продължаване на антибиотичната терапия, докато някои радиологични и/или лабораторни промени продължават до до пълното им изчезване, продължаване на антибиотичната терапия при запазване на индивидуалните рентгенологични и/или лабораторни промени до пълното им изчезване.Основният критерий за спиране на антибиотиците е регресия на клиничните симптоми. Персистирането на отделни лабораторни и/или радиологични промени не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотична терапия

Продължителна PFS при повечето пациенти с PFS, до края на 3-5 дни след началото на ефективната ABT, телесната температура се нормализира и други клинични прояви на заболяването регресират, докато радиологичното възстановяване, като правило, изостава от клиничното при по-голямата част от пациентите с PFS до края на 3-5 дни след началото на ефективната ABT нормализира телесната температура и регресира други клинични прояви на заболяването, докато радиологичното възстановяване, като правило, изостава от клиничното, ако срещу на фона на подобрение на клиничната картина, до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно радиологично разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове, трябва да говорим за продължително или неразрешено (бавно разрешаване) PFS, ако на фона на подобрение на клиничната картина до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно радиологично разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове, трябва да говорим за продължителна или неотзвучаваща (бавно отзвучаваща) PFS

Рискови фактори за развитие на продължителна ОСП: възраст над 65 години възраст над 65 години алкохолизъм алкохолизъм наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет и др.) наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания заболявания на вътрешните органи (COPD, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени неоплазми, захарен диабет и др.) тежка CAP тежка CAP мултилобарна инфилтрация многолобарна инфилтрация силно вирулентни патогени (L.pneumophila, S.aureus, грам-отрицателни ентеробактерии) силно вирулентни патогени (L.pneumophila, S.aureus, грам-отрицателни ентеробактерии) тютюнопушене тютюнопушене клинична неефективност на първоначалната терапия (персистираща левкоцитоза и треска) клинична неефективност на първоначалната терапия (персистираща левкоцитоза и треска) вторична бактериемия вторична бактериемия вторична резистентност на патогените към антибиотици вторична резистентност на патогени към антибиотици

Алгоритъм за изследване на пациент с продължителен синдром на пневмония, придобита в обществото: при наличие на рискови фактори за продължителен ход на заболяването, контролно рентгеново изследване след 4 седмици. В случай на персистираща пневмонична инфилтрация е показано допълнително изследване на пациента (КТ, фибробронхоскопия и др.) При наличие на рискови фактори за продължително протичане на заболяването - контролно рентгеново изследване след 4 седмици. В случай на персистираща пневмонична инфилтрация е показано допълнително изследване на пациента (КТ, фибробронхоскопия и др.) при липса на рискови фактори за продължително протичане на заболяването, пациентът се нуждае от допълнително изследване при липса на рискови фактори за продължителен ход на заболяването, пациентът се нуждае от допълнителен преглед

Съответствие (придържане) - съгласието на пациента да следва препоръките на лекаря Съответствие (придържане) - съгласието на пациента да следва препоръките на лекаря Несъответствие - всяко отклонение на пациента от медицинските инструкции Несъответствие - всяко отклонение на пациента от медицинските инструкции

За да използвате визуализации на презентации, създайте акаунт в Google и влезте в него: https://accounts.google.com

Надписи на слайдове:

ПНЕВМОНИЯ

СТРУКТУРА НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА НА ЧОВЕКА

ПНЕВМОНИЯТА е остро инфекциозно заболяване, при което настъпва увреждане на алвеолите, придружено от ексудация и инфилтрация на паренхимни възпалителни клетки като отговор на въвеждането и пролиферацията на микроорганизми в нормално стерилни части на дихателните пътища.

AVL CORNELIUS CELUS (1 век пр.н.е.) – първото споменаване на възпаление в дихателните части на дихателните пътища; WILLIS (1684) - описва подробно симптомите на остра треска, кашлица и затруднено дишане; LAENNEQ (1781-1826) - описва аускултаторната картина на пневмония. ROKITANSKY (1804-1878) - идентифицира 2 морфологични варианта на пневмония - лобарна и бронхопневмония. РЕНТГЕН (1845-1923) – открива рентгеновите лъчи и изучава свойствата им.

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ 3-15 ДУШИ НА 1000 НАСЕЛЕНИЕ СМЪРТНОСТ от извънболнична пневмония – 5%; от нозокомиална пневмония – 20%; при възрастни хора – 30% ГРЕШКИ В ДИАГНОСТИКАТА 20% ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИЯ В ПЪРВИТЕ 3 ДНИ СЕ ПОСТАВЯ ПРИ 35% ОТ БОЛНИТЕ ПАЦИЕНТИ

ЕТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenca Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus

ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕНСТВО Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (до 30% под 45 години и до 9% над 45 години); Haemophilus инфлуенца (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphylococcus aureus (по-малко от 5%); Грам-отрицателни микроорганизми (рядко); Грипен вирус (по време на епидемия); 20-30% етиология на пневмонията не е установена ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ. 1

ЕТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Стафилококус ауреус

VN СУТРЕШНА БОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ Развива се 48 часа или повече след приемането на пациента в болница Грам-отрицателни аеробни микроорганизми, особено: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грам-положителен: Staphilococcus aureus ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ. 2

ПНЕВМОНИЯ ПРИ ЛИЦА С ИМУНОДЕФИЦИТ Цитомегаловирус; Патогенни гъбички; HIV-асоциирана пневмония: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Пневмокок; Хемофилус инфлуенце. ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ. 3

ПАТОГЕНЕЗА Етиологични фактори Освобождаване на ендо- и екзотоксини Колонизация на епителни клетки Клинични прояви на заболяването Възпаление на алвеолите и бронхиолите Инвазия и вътреклетъчно персистиране на патогена Адхезия към епителни клетки Активиране на опортюнистична микрофлора Нарушение на белите дробове. кръвообращение Намаляване на общата неспециал. защита Потискане на локалните защитни механизми Стимулиращи фактори и рискови фактори Образуване на антитела и имунни комплекси

КЛАСИФИКАЦИЯ (Международен консенсус и Руски терапевтичен протокол, заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 300, 1998 г.). ВЪТРЕБОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ (БОЛНИЧНА, НОСОКОМИАЛНА). ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО (ПЪРВИЧНА, ДОМАШНА). АСПИРАЦИОННА ПНЕВМОНИЯ. ПНЕВМОНИИ ПРИ ЛИЦА С ИМУНОДЕФИЦИТ (вроден или придобит).

КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ Фокална пневмония (бронхопневмония) Лобарна пневмония Интерстициална пневмония

СТЪПКИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ПНЕВМОНИЯТА Установете наличието на пневмония. Извършете диференциална диагноза, за да изключите синдромно подобни състояния. Ориентировъчно (емпирично) определяне на етиологичния вариант за избор на оптимална програма за лечение.

КЛИНИЧНА КАРТИНА ОБЩИ СИМПТОМИ (ИЗВЪНБЕЛОДРОБНИ): слабост, летаргия, адинамия, загуба на апетит, треска, втрисане, изпотяване, главоболие, симптоми на увреждане на органи и системи при инфекциозно-токсични прояви. МЕСТНИ СИМПТОМИ (БЕЛОДРОБНИ): кашлица, наличие на храчки, естеството им (мукозни, гнойни, слузно-гнойни, ръждиви, хемоптиза), гръдна болка, връзката й с дишането, задух.

КЛИНИЧНА КАРТИНА на лобарна пневмония ФИЗИКАЛНИ ДАННИ: ПРЕГЛЕД: бледност на кожата, зачервяване от страната на засегнатите бели дробове, херпес, изоставане на засегнатата страна на гръдния кош при дишане

Принудително положение на пациента Herpes nasalis, labialis Зачервяване от страната на засегнатите бели дробове

КЛИНИЧНА КАРТИНА на лобарна пневмония ФИЗИКАЛНИ ДАННИ: ПАЛПАЦИЯ: повишен вокален тремор, ПЕРКУСИЯ: - притъпяване на перкуторния звук (в I и III стадий), тъп (феморален) перкуторен звук (във II стадий), АУСКУЛТАЦИЯ: - бронховезикуларно (твърдо) дишане ( в стадий I и стадий III), бронхиално дишане (в стадий II), крепитус (в стадий I и III), шум от плеврално триене (в стадий II), повишена бронхофония

КЛИНИЧНА КАРТИНА на фокална пневмония ФИЗИКАЛНИ ДАННИ: ПАЛПАЦИЯ: повишен вокален тремор, ПЕРКУСИЯ: притъпяване на перкуторния звук АУСКУЛТАЦИЯ: бронховезикуларно (твърдо) дишане, звънтящи фини мехурчета, повишена бронхофония

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА - РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДНИ ОРГАНИ в 2 проекции (предписва се и при непълна клинична симптоматика)

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕН АНАЛИЗ НА КРЪВ МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ: - Оцветяване по Грам; - култура на храчки за изолиране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици Staphylococcus aureus в гной. Оцветяване по Грам. Култура, чувствителна (вляво) и нечувствителна (вдясно) към антибиотика

БОЛЕСТИ И СИНДРОМИ ЗА ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ПНЕВМОНИЯ Рак на белия дроб Белодробен инфаркт Ателектаза Белодробна контузия Белодробна туберкулоза ОРВИ Бронхит "Непневмоничен" плеврален излив Пневмонит (лекарствен, токсичен, радиационен, със системен васкулит) Инфекциозни заболявания (тиф)

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ОБЕКТИВНИ КРИТЕРИИ ЗА ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ПНЕВМОНИЯ - рентгенова томография, компютърна томография (при увреждане на горните лобове, лимфни възли, медиастинум, намаляване на обема на лоба, съмнение за образуване на абсцес, с неефективност на адекватна антибактериална терапия) . - Микробиологично изследване на храчка, плеврална течност, урина, кръв, включително микологично изследване при продължаващо фебрилно състояние, съмнение за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН. - Серологично изследване (определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия, легионела, цитомегаловирус) за атипична пневмония в рисковата група на алкохолици, наркомани, имунодефицитни (включително СПИН) и възрастни хора.

ПНЕВМОКОКОВА ПНЕВМОНИЯ (30-95%) Най-често през зимата и ранна пролет По време на епидемии от остри респираторни вирусни инфекции и грип При пациенти с хронични белодробни заболявания Най-често се засягат долните лобове и задните сегменти на горния лоб Често "класическата" картина на лобарна пневмония. До 25% от тези пневмонии протичат с бактериемия и тези случаи са фатални.

СТАФИЛОКОКОВА ПНЕВМОНИЯ Често усложнява вирусни инфекции Често нозокомиална и се развива при пациенти с тежко основно заболяване след скорошна операция Развитие като мултифокална бронхо-пневмония с перибронхиални лесно дрениращи се абсцеси Често усложнена от плеврит и пиопневмо-торакс Болничните щамове на стафилококи са резистентни към повечето антибиотици

MYCOPLASMA PNEUMONIA Развива се по-често в детска, юношеска и млада възраст Епидемични взривове в организирани групи (ученици, военнослужещи) В началото на заболяването, симптоми на ARVI Често извънбелодробни симптоми - втрисане, мускулни и главоболия, симптоми на ARVI Често цервикална лимфаденопатия, полиморфна кожа обрив, d епатоспленомегалия Физическите симптоми са оскъдни: често няма промяна в перкуторния звук, локално фини хрипове B бърза декомпенсация на съпътстващи заболявания прогресия на пневмония АТИПИЧНА ПНЕВМОНИЯ 1

ХЛАМИДИАЛНА ПНЕВМОНИЯ C. trachomona – изолирани случаи на пневмония при новородени C. psittaci – белодробно увреждане като част от пситакоза (орнитоза) C. pneumoniae е един от основните причинители на АП Началото на заболяването със суха кашлица, болки в гърлото, пресипнал глас (фарингит, ларингит), неразположение Повишена температура При рентгеново изследване често е дребноогнищно с размери 2-3 см. , често мултифокална инфилтрация Лобарна инфилтрация, образуване на кухини и плеврален излив атипичен, не тежък, но продължителен курс АТИПИЧНА ПНЕВМОНИЯ 3

LEGIONELLA ЗНАЧИТЕЛНА ПНЕВМОНИЯ По-често се наблюдава в големи сгради (хотели, болници) Хората на средна и напреднала възраст са по-склонни да се разболеят Клиничният дебют се характеризира с немотивирана обща слабост, анорексия, летаргия, постоянни главоболия Хемоптиза и болка в гърдите при всеки 3-ти пациент Фебрил треска, задух Физически симптоми: притъпяване, бронхиално дишане, крепитус, влажни хрипове АТИПИЧНА ПНЕВМОНИЯ 5

LEGIONELLA ЕСЕНЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ Описани са случаи на синузит, парапроктит, панкреатит, мозъчен абсцес Рентгеново в началото - огнищни инфилтрати, впоследствие тяхната консолидация. Инфилтратите в съседство с плеврата могат да наподобяват белодробен инфаркт. Плеврален излив при 1/3 от пациентите Често брадикардия, хипотония Може да бъде уринарен синдром АТИПИЧНА ПНЕВМОНИЯ 6

Общо за всички атипични пневмонии - Невъзможност за откриване на патогена в храчките - Специфични серологични данни (ензимен имуноанализ с откриване на специфични IgG, IgM) - Неефективност на ß-лактамните антибиотици - Ефикасност на макролиди, тетрациклини, флуорохинолони

ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА 1 НОЗОЛОГИЧНА ФОРМА: Фокална пневмония (бронхопневмония) (възпалителният процес обхваща отделни участъци от белодробната тъкан - алвеолите и съседните бронхи.) Крупозна (лобарна) пневмония (характеризира се с бързо засягане на лоб или част и прилежащите област на плеврата в процеса.) Интерстициална пневмония (причинена от преобладаващо увреждане на съединителната (интерстициална) тъкан на белите дробове) ОБЩНОСТ или ВЪТРЕШНА БОЛКА - НАЦИОНАЛЕН

ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА 2 ЕТИОЛОГИЧЕН ВАРИАНТ (приблизително или потвърдено) РАЗПРОСТРАНЕНИЕ СТЕПЕН НА ТЕЖЕСТ НАЛИЧИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯ (белодробни и извънбелодробни) ФАЗА НА БОЛЕСТТА (височина, резолюция, продължителен курс)

ТАКТИКА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ОСТРА ПНЕВМОНИЯ Изборът на място за лечение (амбулаторно или стационарно) се определя от тежестта на състоянието, включително наличието на съпътстващи заболявания и степента на тяхната компенсация.Изборът на първоначалния АБ се определя от : клинична и епидемиологична ситуация, предишното пътуване, престоят в болницата във възрастта, основната патология със степента на радиологична тежест картина на резултатите от бактериологичното изследване на храчките

АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТ С БОЛНИЧНА ПНЕВМОНИЯ, ОТЧИТА ТЕЖЕСТТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО, КЛИНИЧНИТЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧНИТЕ ПРИЗНАЦИ НА ПНЕВМОНИЯТА И ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА И ПРОГНОЗАТА НА БЕЛОДРОБНАТА ПНЕВМОНИЯ Перорална а/б терапия МАКРОЛИДИ, РЕСПИРАТОРЕН ФЛУОРОКВИН OLONE ТЕЖКА И СРЕДНА ПНЕВМОНИЯ Парентерално а/б терапия ЦЕФАЛОСПОРИНИ III + МАКРОЛИДИ

АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА 1 ПЕНИЦИЛИНИ: НАТУРАЛНИ - бензилпеницилин ПОЛУСИНТЕТИЧНИ - метицилин, оксацилин, клоксацилин, ампицилин, амоксицилин, карбеницилин, азлоцилин и др. Комбинирани антибиотици (ампиокс, амоксиклав, аугментин)

АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА 2 ЦЕФАЛОСПОРИНИ: CPS 1 – силно активен по отношение на грам (+), стабилен на действието на стафилококова бета-лактамаза, но хидролизиран от бета-лактамази на грам (-) бактерии (цефазолин) CPS II – високо активен по отношение до грам (-) (цефамандол, цефатаксим - клафоран и др.) CPS III - с най-голяма активност срещу Pseudomonas aeruginosa (цефтазидим - fortum) CPS IV - активен срещу бактероиди и други анаероби, стабилен на действието на бета-лактамази (моксалактам) - моксам)

АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА 3 КАРБАПЕНЕМИ: Силно активни срещу грам (-), включително патогени на болнична пневмония (имипенем - целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДИ: Действат върху грам (+) - ванкомицин, ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДИ: широк спектър на действие, включително грам (-). 1-во поколение (мономицин) 2-ро поколение (гентамицин) 3-то поколение (амикацин)

АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА 4 МАКРОЛИДИ: Натрупват се вътре в клетката и се използват при атипична пневмония (еритромицин, спирамицин, сумамед, рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНИ: Широк спектър на действие, включително върху вътреклетъчни микроорганизми (доксициклин, моноциклин и др.) ФЛУОРОХИНОЛОНИ: Широк спектър на действие (ципрофлоксацин, абактал и др.)

ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА А/В ТЕРАПИЯ НА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕНСТВОТО Определя се от отговора на терапията, тежестта на пневмонията, наличието на усложнения, етиологичен вариант В случай на неусложнена пневмония, причинена от S. pneumoniae или H. влияние продължителност на а/б терапията 7-10 дни При пневмония, причинена от вътреклетъчни патогени, при наличие на усложнения (абсцес и др.), продължителността на лечението може да достигне 21 дни

РАДИОЛОГИЧНО РАЗРЕШАВАНЕ НА ПНЕВМОНИЯТА И НОРМАЛИЗИРАНЕТО НА СУЕ НАСТЪПВА ПО-КЪСНО ОТ ИЗЧЕЗВАНЕТО НА ПРИЗНАЦИ НА ИНТОКСИКАЦИЯ И ФИЗИЧЕСКИ СИМПТОМИ

1 слайд

2 слайд

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокално увреждане на респираторните части на белите дробове, наличие на интраалвеоларен ексудация, установен при физикален и/или инструментален преглед, изразяващ се в различна степен с фебрилна реакция и интоксикация

3 слайд

Разпространението на пневмония В Руската федерация честотата е 10-15%. Смъртността от пневмония е: 18/100 000 Смъртност от пневмония, придобита в обществото: при млади хора - 1-3% при възрастни хора - 30% Смъртност от пневмония, придобита в болница - 20% В САЩ - заболеваемост - 3 000 000 случая годишно смъртност - 60 000 годишно Правилна диагноза на амбулаторен етап - 20% Диагностика в първите 3 дни от заболяването - при 35% от пациентите

5 слайд

Класификация на пневмония II. Според мястото на възникване на заболяването, като се вземат предвид характеристиките на инфекцията и състоянието на имунологичната реактивност на организма. Възникна извън лечебно заведение. Синоними: домашен, амбулаторен. Болница. Възникна в лечебно заведение. Синоними: нозокомиален, нозокомиален. VAP (ранна и късна) Аспирационна пневмония Пневмония при лица с имунен дефицит. (HIV инфекции, хроничен хепатит, ятрогенна имуносупресия, старост)

6 слайд

Класификация на пневмония III. Според степента на лезията Лобуларна Субсегментна Сегментна Лобарна Едностранна Двустранна Плевропневмония

7 слайд

8 слайд

Слайд 9

IV. Според хода на заболяването, остри - до 4 седмици продължителни Класификация на пневмониите Причини за продължително протичане на пневмония: Локална обструкция на дихателните пътища (рак, аденом, мукоидна блокада и др.) Бронхиектазии Кистозна фиброза Нарушение на имунитета Формиране на белия дроб абсцес Рецидивираща аспирация Активиране на латентна туберкулозна инфекция Неадекватна антибактериална терапия

10 слайд

Класификация на пневмонията V. По тежест лека t - под 38°C RR под 20/мин HR= +10 удара/мин на 1°С левкоцити под 10 000 умерено тежка t - над 39°C RR повече от 30/ min HR повече от 120 на минута и не корелира с t Олигурия Хипотония Кръвно налягане по-малко от 100/60 mm Hg Левкоцитоза повече от 25 000 или по-малко от 4 000 Pa O2 по-малко от 60 mm Hg, Pa CO2 повече от 50 mm Hg. лобарна пневмония наличие на плеврален излив наличие на други усложнения 9 9 9

11 слайд

Причини за пневмония Намалена ефективност на защитата на гостоприемника Масивна доза от микроорганизма Повишена вирулентност

12 слайд

Патогенеза на развитието на пневмония Аспирация на орофарингеален секрет Вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми Хематогенен път (Хематогенно разпространение от извънбелодробно огнище - ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит на тазовите вени) Път на транслокация: директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати тъкани (чернодробен абсцес) или проникващи рани на гръдния кош. Лимфогенен (от огнища на инфекция - сливици)

Слайд 13

Елиминирането на инфектираните секрети и стерилността на долните дихателни пътища се осигуряват от: 1. Кашличен рефлекс 2. Мукоцилиарен клирънс 3. Антибактериална активност на алвеоларните макрофаги и секреторни имуноглобулини Аспирацията на орофарингеалния секрет и вдишването на аерозол, съдържащ микроорганизми, са основните пътища на инфекция на респираторните отдели на белите дробове

Слайд 14

Етиологията на пневмонията е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища.Видовият състав на микрофлората на горните дихателни пътища зависи от естеството на околната среда, възрастта на пациента и имунитета. Това доведе до разделянето на пневмонията на интра- и придобита в обществото.

16 слайд

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Слайд 17

Клинични прояви на пневмония Симптоми: Начало - остро. Треска, обикновено с втрисане. Може да липсва при отслабени пациенти и възрастни хора. Появява се от първите часове на заболяването. Първоначално суха, след това продуктивна. Цветът и обемът на храчките имат значение. Болка в гърдите. Свързано с дишането, резултатът е участието на плеврата в процеса. „Незначителни симптоми“. Главоболие, мускулна болка, слабост, загуба на апетит, умора не са специфични и показват тежестта на интоксикацията.

18 слайд

Клинични прояви на пневмония Задух... Среща се при тежко увреждане. Позволява ви да оцените тежестта на състоянието. тахикардия. Сърдечната честота варира от нормални стойности до 140 удара в минута. Корелира с тежестта на състоянието. Оценка на DN по клинични прояви DN I - задух при усилие DN II - задух в покой DN III - задух в покой се придружава от участие на спомагателна дихателна мускулатура.

Слайд 19

Физикално изследване Перкусия. При фокална пневмония не е много информативен. При лобарна пневмония значението се увеличава. Характеризира се с тъп звук. Аускултация. Характерни са звучните влажни (финомехурчести) хрипове. Бронхиалното дишане и крепитусът са характерни за лобарната пневмония. палпация. Диагностично значимо за: идентифициране на ексудат от лобарна пневмония

20 слайд

Инструментални изследвания Рентгенография на гръдния кош. След 10-12 часа - инфилтративни сенки. Общ кръвен анализ. Левкоцитоза, изместване наляво, токсична грануларност на неутрофилите, рядка левкемоидна реакция (лоша прогноза), повишена СУЕ. Храчки - оцветяване по Грам на цитонамазка, културно изследване Функция на външното дишане - абнормни характеристики показват тежестта на състоянието, рестриктивни нарушения. Изследване на кръвни газове

21 слайда

Класификация на DN по кръвни газове Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II по-малко от 70 40-60 DN III около 50 повече от 60

22 слайд

Характеристики на клиничната картина на пневмония Пневмококова пневмония Характеризира се с остро начало, висока температура Пневмония, причинена от Klebsiella Много тежко протичане. Среща се при отслабени хора и алкохолици. Лоша аускултаторна картина. Бърза прогресия, образуване на абсцеси, гангрена на белия дроб. Храчки с цвят на желе от касис. Висока смъртност.

Слайд 23

Характеристики на клиничната картина на пневмония Пневмония в напреднала възраст Първото място се заема от оскъдността на симптомите, голямата роля на "мозъчните" прояви Пневмония, причинена от микоплазма Характеризира се с постепенно начало, по-често при хора под 30-годишна възраст. Често в организирани колективи естеството на инфекцията е епидемично, интоксикацията е изразена Пневмония, причинена от Legionella Когато работата е пътуваща (хотели, хостели), работа в складове, в офиси. Чести полисегментни лезии.

24 слайд

Основните усложнения на пневмония Ексудативен излив Плеврален емпием Разрушаване на белодробна тъкан, образуване на абсцес Инфекциозно-токсичен шок Синдром на остър респираторен дистрес Остра респираторна недостатъчност Септичен шок Бактериемия, сепсис Миокардит, перикардит, нефрит Бронхоспастичен синдром

25 слайд

Усложнения на пневмония 1. Ексудативен плеврит. Изисква пункция, когато нивото на течността е над IV-V ребро и идентифициране на естеството на течността. Обсъжда се въпросът за интраплевралното приложение на антибиотици. 2. Белодробен абсцес. Неефективност на антибактериалната терапия. Тежка интоксикация. Образуване на кръгла сянка. Обсъжда се въпросът с отводняването. Ако има пробив в бронха - терапевтична бронхоскопия. 3. Гангрена на белия дроб. Изключително тежка прогноза. Характерно за пациенти с предишна патология. Обсъжда се въпросът за белодробната резекция.

26 слайд

Слайд 27

Критерии за хоспитализация на пациент с пневмония възраст над 70 години Съпътстващи заболявания: CHF COPD Chr. хепатит, хроничен нефрит Захарен диабет алкохолизъм, наркотична зависимост Именоиден дефицит Неефективност на амбулаторното лечение за 3 дни Тежко клинично състояние на пациента: объркване или намалено съзнание Възможност за аспирация RR повече от 30 на минута нестабилна хемодинамика септичен шок, образуване на абсцес инфекциозни метастази мултилобарни лезии, ексудативен плеврит левкопения, тежка левкоцитоза, анемия, признаци на хронична бъбречна недостатъчност Социални показания

28 слайд

Организиране на лечение у дома 1-во посещение на пациента, поставяне на диагноза въз основа на клиниката и медицинската история, определяне на тежестта и индикациите за хоспитализация, предписване на лечение и изследване (рентгенови изследвания, кръвни изследвания, изследвания на храчки) 2-ро посещение на пациента ( 3-ти ден от заболяването) оценка рентгенографии и кръвни изследвания клинична оценка на ефективността на лечението и необходимостта от хоспитализация (понижаване на температурата и интоксикация, липса на дихателна недостатъчност) 3-то посещение на пациента (6-ти ден от заболяването) оценка на клиничния анализ на храчките оценка на ефективността на лечението и необходимостта от хоспитализация, ако е необходимо, промяна на антибиотика отново изследване на кръв, храчки, рентгенова снимка 4-то посещение на пациента (7-10 дни от заболяването) клинична оценка на ефективността на лечението и необходимост от хоспитализация, оценка на рентгенови лъчи и изследвания на кръв и храчки

Слайд 29

Протичане на пневмония I. Остро протичане При започване на терапията на 1-вия ден от заболяването рентгенологично установената инфилтрация на белодробната тъкан изчезва до 21 дни. Клиничните симптоми изчезват за 4-7 дни. II. Продължителните клинични и рентгенографски признаци продължават повече от 4 седмици. Характерно е за пациенти в напреднала възраст, алкохолици, пушачи и когато антибактериалната терапия е неефективна.

30 слайд

Възможна формулировка на диагнозата 1. Придобита в обществото (пневмококова) бронхопневмония в 4-ти и 5-ти сегмент на десния бял дроб, леко протичане. DN I. 2. Придобита в обществото (пневмококова) лобарна пневмония на долния лоб на десния бял дроб (8-10 сегмента), тежко, продължително протичане. Усложнения: инфекциозно-токсичен шок, десен ексудативен плеврит, ДН III. 3. Нозокомиална (стафилококова) бронхопневмония в 8-9 сегмент на левия бял дроб, умерено, продължително протичане, DN II.

31 слайда

Диференциална диагноза на остра пневмония Ако няма положителни промени в радиографията на 7-10 ден и антибактериалното лекарство е променено, диференциалната диагноза се прави с: фокално инфилтративна туберкулоза карцином саркоидоза рецидивираща белодробна емболия Планът за изследване включва: томография на белите дробове компютърна томография бронхоскопия получаване и култура на течности от бронхиален лаваж

32 слайд

Емпирично лечение на пневмония, придобита в обществото Лека пневмония при хора под 60-годишна възраст без съпътстващи заболявания 1. Най-вероятните патогени са S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Основни: перорални аминопеницилини (амоксицилин) или перорални макролиди Алтернатива: Орален доксициклин Флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) перорално

Слайд 33

Емпирично лечение на придобита в обществото пневмония Пневмония при лица над 60 години и/или със съпътстващи заболявания (захарен диабет, ХОББ, ХСН, чернодробна цироза, алкохолизъм, наркомания) 2. Най-вероятните патогени S. Pneumoniae, H. influenzae , S. aureus, Enterobacteriaceae Основни: Амоксицилин/клавуланат перорално II поколение цефалоспорини (цефуроксим аксетил) перорално Алтернатива: Флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) перорално

Слайд 34

Емпирична терапия на хоспитализирани пациенти 3. Не-тежка пневмония Най-вероятните патогени са S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Основни: бензилпеницилин IV, IM ампицилин IV, IM амоксицилин/клавуланат IV Cefuroxime IV, IM цефтриаксон IV, IM алтернатива: флуорохинолони (IV левофлоксацин, IV моксифлоксацин)

35 слайд

Емпирична терапия на хоспитализирани пациенти клинично тежка пневмония 4. Най -вероятно патогени S. pneumoniae, Legionella spp, s.aureus, enterobacteriaceae main: амоксицилин/клавуланат + макролид IV cefotaxime + макролид IV ceftriaxon , IV ципрофлоксацин + III поколение цефалоспорини Карбапенеми

36 слайд

Продължителност на антибактериалната терапия на пневмония, придобита в обществото. Пневмонията, придобита в обществото, не е сложна - завършване на терапията при постигане на стабилно нормализиране на температурата в рамките на 4-5 дни. 10 дни. Пневмония, придобита в обществото, микоплазма, хламидия - 14 дни. Легионелна пневмония, придобита в обществото - 21 дни Постигането на първоначалния ефект в рамките на тези периоди не е причина за отмяна на антибактериалната терапия. Постоянните лабораторни и рентгенографски показатели не са основание за поддържане на антибактериална терапия. Всяко усложнение изисква индивидуална терапия.

Слайд 37

Придобита в болница пневмония Появата на белодробен инфилтрат 48 часа след хоспитализацията с потвърждение на инфекциозния му характер (левкоцитоза, треска, храчки) с изключение на инфекция, която може да е в инкубационния период Източници на инфекция: Друго лице в болницата (кръстос -инфекция) Замърсени предмети (инфекция от околната среда) Самият пациент е носител на флората (автоинфекция)

Слайд 38

Патогени на болнична пневмония Грам-отрицателна флора Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9.4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Грам-положителна флора S. aureus - 12.9% S. Pneumoniae – 5% Полимикробна етиология - 40% Типичен Атипичен S. Viridans S. Epidermidis Микрикоки Candida Enterococcus spp.

Слайд 39

От момента на хоспитализацията започва колонизацията на горните дихателни пътища с нова (нозокомиална) флора. Факторите, които определят колонизацията, включват: продължителност на болничния престой, предишна антибактериална терапия, съпътстваща патология, специфика на лечебното заведение, количествена оценка на изолирани лигавици за разграничаване на колонизация и инфекция, храчка, ендотрахеален аспират, бронхоалвеоларен лаваж, 106 CFU/ml, 106 CFU/ml, 104 CFU/ml, инфекция.

40 слайд

„Ранните” нозокомиални пневмонии се причиняват от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища, „късните” или тези, които са възникнали по време на лечение с антибактериални лекарства, по-често се причиняват от Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenoza, Staphylococcus spp. Тези щамове се характеризират с резистентност към основните класове антибактериални лекарства.

41 слайда

Рискови фактори за придобита в болница пневмония По-напреднала възраст ХОББ Нарушено съзнание Травма Тежест на заболяването Аспирация Ендотрахеална интубация Торакална и коремна хирургия Назогастрална интубация Невромускулно заболяване

42 слайд

Критерии за диагностициране на придобита в болница пневмония Критерии Клинични признаци Рентгенови Клинични (необходими са 2 или повече признака) Физикална лаборатория Микробиологични Лобарна или фокална инфилтрация Температура 38°C или повече Респираторна честота повече от 20 в минута Поява или засилване на кашлица Наличие на гнойни храчки Нарушено съзнание Влажни, звучни мехурчести хрипове, отслабено дишане, крепитус Притъпяване на перкуторния звук Бронхиално дишане Левкоцитоза повече от 12*109 /l или левкопения по-малко от 4*109 /l Изместване на левкоцитната формула наляво или абсолютно неутрофилия Изолиране на патогена от храчка, хемокултура в диагностично значим титър

43 слайд

Критерии за тежка болнична пневмония Тежка дихателна недостатъчност (RR>30/min) Бърза отрицателна рентгенографска динамика, мултилобарни лезии или образуване на абсцес) Клинични признаци на тежък сепсис с хипотония (SBP)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 слайд

Рискови фактори за смърт при болнична пневмония Старост Хипотония или шок Неутропения Захарен диабет Двустранни лезии Бактериемия Предишна употреба на антибиотици Неадекватна антибиотична терапия Патоген Pseudomonas aerugenoza Пневмония, свързана с вентилация

45 слайд

Диагностичен минимум преглед на пациент със съмнение за болнична пневмония Рентгенография на белите дробове в 2 проекции Микробиологично изследване на храчка с оцветяване по Грам и микроскопия Културално изследване на храчка с количествена оценка на изолирания патоген Двойно засяване на хемокултура в 2 бутилки ( аероби + анаероби) в разгара на температурата Кръвен тест (хемоглобин, хематокрит, левкоцити, формула, тромбоцити) Биохимия на кръвта (урея, креатинин, електролити) pH, pO2, pCO2

46 слайд

Емпирична терапия за болнична пневмония Не е тежка, без рискови фактори, без предишна антибиотична терапия 1. Най-вероятни патогени Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae 1-ви ред лекарства Основни: Цефуроксим + Гентамицин Амоксиклав + Гентамицин Алтернатива: Цефотаксим Цефтриаксон 2-ри ред лекарства (резервен) Цефепим, Офлоксацин, Пефлоксацин

Слайд 47

Емпирична терапия на пневмония, придобита в болница. Тежко протичане или наличие на рискови фактори, или предишно антибактериално лечение 2. Най-вероятните патогени са Enterobacteriaceae, Staph. Ауреус, ул. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Лекарства от 1-ва линия Основен Цефотаксим Цефтриаксон (+/- Аминогликозид) Алтернатива Тикарцилин/клавуланат Пиперацилин/Тазобактам Лекарства от 2-ра линия (резервен) Цефепим, Ципрофлоксацин, Имипенем, Меропенем

48 слайд

Емпирична терапия за придобита в болница пневмония Всякакъв курс и наличие или отсъствие на рискови фактори, P.aerugenosa 3. Най-вероятните патогени са P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Ауреус, ул. Pneumoniae 1-ви ред лекарства Основни: III поколение цефалоспорини Цефтазидим Цефоперазон (+/- аминогликозид) Алтернатива Цефепим Ципрофлоксацин (+ аминогликозид) 2-ри ред лекарства (резервен) Имипенем+Амикацин, Меропенем, Полимиксин

Слайд 49

Емпирична терапия за болнична пневмония Риск от аспирация или образуване на абсцес 4. Най-вероятни патогени Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobes 1-ви ред лекарства Основен Линкомицин +/- Аминогликозид Амоксицилин/клавуланат Алтернатива Цефалоспорин III + Линкомицин или метронидазол Тикарцилин/клавуланат 2-ри ред лекарства (резервен) Цефепим или флуорохинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

50 слайд

Вентилатор-асоциирана пневмония (VAP) Това е пневмония, придобита в болница, която възниква 48 часа или повече след трахеална интубация и механична вентилация при липса на признаци на пневмония по време на интубация Ранна Късна 5-7 дни механична вентилация Enterobacteriaceae H. Influenzae S aureus Вероятността за антибиотична резистентност е ниска P aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Много висока резистентност към антибиотици Вероятният патоген се оценява въз основа на водещата флора на конкретна институция.

51 слайда

Рискови фактори за VAP и състояния, които допринасят за тяхното прилагане Фактори Състояния Намалена устойчивост на организма Малки деца, възрастни хора, тежки придружаващи заболявания, имуносупресия Колонизация на орофаринкса и стомаха Антибактериална терапия, хоспитализация в интензивно отделение, хронични белодробни заболявания, кома Състояния, които улесняват аспирацията или стомашния рефлукс Ендотрахеална интубация, назогастрална сонда, хоризонтално положение на гърба Затруднения при нормална санация на трахеята Операции на главата, шията, гръдния кош и горната част на коремните органи, обездвижване

Слайд 53

Продължителност на антибактериалната терапия за болнична пневмония Продължителността на антибактериалното лечение се избира индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването, скоростта на настъпване на клиничния ефект и вида на патогена. СРЕДНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ 7-14 ДНИ СТАФИЛОКОКОВА ПНЕВМОНИЯ 14-21 ДНИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С КИСТИЧНА ФИДОЗА – 21 ДНИ

54 слайд

Постепенна антибактериална терапия на пневмония. Парентерален етап Орален етап Цел: намаляване на разходите за лечение и болничен престой. Методът е използването на две лекарствени форми: едно и също лекарство, лекарства, които са сходни в антимикробния спектър. Критерии за преход: намаляване на интензивността на кашлицата, задух, намаляване на обема на храчките, нормална телесна температура с 2 измервания с интервал от 8 часа.

Слайд 57

Средни периоди на временна нетрудоспособност по време на лечението на пневмония Леко протичане на пневмония, минималният период на стационарно лечение е 15 дни, периодът на възстановяване в амбулаторни условия е 6-7 дни. Че. общият период на загуба на труд е 21-22 дни Курсът на умерена пневмония, продължителността на стационарното лечение е 21-22 дни, периодът на възстановяване в амбулаторни условия е 5-6 дни. Че. общият период на загуба на труд е 28 дни.Протичането на тежка пневмония, продължителността на стационарното лечение е 35-50 дни, периодът на възстановяване в амбулаторни условия е 10-15 дни. Че. общ период на загуба на труд - 60-65 дни

58 слайд

Критерии за възстановяване на работоспособността Устойчиво елиминиране на всички клинични симптоми Нормализиране на температурата в рамките на 10-14 дни Нормализиране на моделите на аускултация Изчезване на признаци на интоксикация Нормализиране на лабораторните клинични параметри (постоянна тенденция към намаляване и нормализиране на СУЕ) Изчезване на рентгенова инфилтративна сянка в белодробната тъкан

Слайд 59

Клиничен преглед на пациенти след пневмония. Пациентите след пневмония се наблюдават активно в продължение на 6 месеца, през това време се изследват два пъти: на 1-ви и 6-ти месец след изписване от болницата. Тези посещения се контролират чрез: Клиничен кръвен тест Клиничен анализ на храчки Спирография Флуорография

60 слайд

Схема на амбулаторно проследяване на пациенти след пневмония 1-ви месец 2-ри месец За всички пациенти - физикална терапия за пациенти, претърпели тежка пневмония - предписване на перорални противовъзпалителни средства за 14 дни Малки имуномодулатори (Eleutherococcus), витаминотерапия 3-ти месец Втвърдяване процедури за пациенти, претърпели тежка пневмония - масаж, физиотерапия 6-ти месец Възстановяване в санаториум, закалителни процедури При липса на рецидиви или други възпалителни заболявания пациентът се отстранява от диспансерния регистър

61 слайда

Показания за насочване към MSEC Пациенти, претърпели тежка деструктивна пневмония Пациенти, претърпели тежка пневмония с плеврит, плеврален емпием, пневмоторакс Пациенти, претърпели тежка пневмония с образуване на хронична респираторна или кардиопулмонална недостатъчност

Пневмония

Епидемиология на пневмонията

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Етиологична класификация на пневмонията

Клинична и етиологична класификация на пневмония (според условията на възникване)

Диагностични критерии за пневмония, придобита в обществото

Диагностични критерии за нозокомиална пневмония

Етиология: извънболнична пневмония

Етиология: атипична пневмония

Етиология: нозокомиална пневмония

Етиология: пневмония при имунокомпрометирани лица

Етиология: аспирационна пневмония

Пътища на заразяване

Пневмонията е „приятел“ на възрастните хора

Рискови фактори: Пневмония, придобита в обществото

Рискови фактори: Пневмония при имунокомпрометирани лица

Проблеми с пневмония

Синдроми с пневмония

Оплаквания

Резултати от физикален преглед

Задължителни (скринингови) изследвания в болнични условия

Изследвания, проведени по показания

Методи за идентифициране на патогена

Рентгенова снимка

Фокална пневмония

Причини за фалшиви отрицателни резултати по време на рентгеново изследване на OGK

Диагностични критерии за придобита в обществото пневмония (RPO, 2003)

Пневмококова пневмония може да се появи в две морфологични форми: лобарна и фокална

Лобарна пневмония

Характеристики на клиниката на лобарна пневмония (лобарна, плевропневмония)

Атипична пневмония

Усложнения на пневмония

Усложнения на пневмония

Тактика на управление: хоспитализация или амбулаторно лечение?

Показания за хоспитализация за пневмония, придобита в обществото

Тежест на пневмония по скалата CURB-65

Организиране на лечение в домашни условия (заповед № 300)

Организиране на лечение в домашни условия (заповед № 300)

Формулиране на диагнозата пневмония

Принципи на лечение на пневмония

Нефармакологични мерки

антибиотици

Антибактериална терапия

Бета-лактамни антибиотици

Бета-лактамни антибиотици

Бета-лактамни антибиотици: защитени

Антибактериална терапия

Azitrox® действа специфично на мястото на инфекцията

Флуорохинолони

ГРЕШКИ В АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ

Типични грешки при антибактериалната терапия

Тактика за избор на антибиотик за пневмония, придобита в обществото

Пневмония, придобита в обществото: антибактериална терапия за известен патоген

Лечение на пневмония при хора с имунен дефицит