Prezentacija Pneumonija: dijagnoza i liječenje. Pneumonija je upala pluća infektivne prirode sa zahvaćenošću svih strukturnih elemenata plućnog tkiva i obaveznim oštećenjem plućnog tkiva. Upala pluća. Prezentacija pneumonije stečene u zajednici

Slajd 2

Pneumonija (starogrčki πνευμονία od πνεύμων) (pneumonija) - upala plućnog tkiva, obično infektivnog porijekla s dominantnim oštećenjem alveola

Slajd 3

Slajd 4

Pojam „pneumonija“ objedinjuje veliku grupu bolesti, od kojih svaka ima svoju etiologiju, patogenezu, kliničku sliku, radiološke znakove, karakteristične laboratorijske nalaze i karakteristike liječenja. Može se javiti kao samostalna bolest ili kao komplikacija drugih bolesti.

Slajd 5

Glavna dijagnostička metoda je rendgenski pregled pluća

Slajd 6

Glavna metoda liječenja je antibakterijska terapija.

• Antibiotici su kamen temeljac u liječenju upale pluća. Izbor antibiotika zavisi od mikroorganizma koji je izazvao upalu pluća.
• Koriste se i lijekovi koji šire bronhije i razrjeđuju sputum - oralno ili u obliku inhalacija, kortikosteroidi, intravenski fiziološki rastvori, kiseonik.
• Ponekad se radi pleuralna punkcija i bronhoskopija.
• Često se koristi fizioterapija: ultraljubičasta terapija, vibracijska masaža, terapija vježbanjem, parafin, ozokerit

Pogledajte sve slajdove

Pneumonija je akutna zarazna (uglavnom bakterijska) bolest, akutna infektivna (uglavnom bakterijska) bolest, koju karakteriziraju žarišne lezije respiratornih dijelova pluća s intraalveolarnom eksudacijom, otkrivene tijekom fizikalnih i radioloških pregleda, karakterizirane fokalnim lezijama pluća. respiratorni delovi pluća sa intraalveolarnom eksudacijom, otkriveni tokom fizikalnih i radioloških pregleda, praćeni grozničavim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitom stepenu, praćenom grozničavim reakcijama i intoksikacijom izraženom u različitom stepenu

Klasifikacija pneumonije Uobičajena (bez izraženih imunoloških poremećaja) Kod pacijenata sa teškim imunodeficijencijalnim stanjima različitog porekla Aspiracija (apsces pluća) Nozokomijalna Zapravo bolnička Ventilatorska Rani VAP Kasni VAP Nozokomijalna pneumonija sa teškom pneumonijom kod pacijenata sa medicinskim IDS-om Associate njega Pneumonije kod štićenika staračkih domova Druge kategorije pacijenata (ABT u prethodna 3 mjeseca, hospitalizacija duže od 2 dana u prethodnih 90 dana, boravak u ustanovama za dugotrajnu njegu i dr.)

Upala pluća stečena u zajednici je akutna bolest, akutna bolest koja je nastala u zajednici, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije, nastala u zajednici ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije , praćen simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, otežano disanje, itd.) i praćen simptomima infekcije donjih respiratornih puteva (povišena temperatura, kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, otežano disanje itd.) i radiološki znaci "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima radiološkim znacima "svježih" žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u odsustvu očigledne dijagnostičke alternative u odsustvu očigledne dijagnostičke alternative

Nozokomijalna pneumonija - upala pluća koja se razvije kod pacijenta najkasnije 48 sati od momenta hospitalizacije, a nije uzrokovana infekcijom koja je bila u periodu inkubacije u trenutku prijema; upala pluća koja se razvije kod pacijenta ne ranije od 48 sati od Trenutak hospitalizacije, nije uzrokovan infekcijom, bio je u periodu inkubacije u trenutku prijema

Pneumonije povezane sa pružanjem medicinske njege posebno su identifikovane poslednjih godina u stranoj literaturi, prema uslovima nastanka su vanbolničke prirode, međutim SPEKAT BOLESNIKA I PROFIL NJIHOVE ANTIBIOTSKE REZISTENTNOSTI sličan je uzročnicima bolničkih bolesti. pneumonije; prema uslovima nastanka su vanbolničke, međutim SPEKTARI BOLESNIKA I NJIHOVA PROFIL REZISTENTNOSTI NA ANTIBIOTKE su slični uzročnicima bolničke pneumonije

Epidemiologija pneumonije Učestalost pneumonije u Republici Bjelorusiji u prosjeku je 10,0-13,8 na 1000 stanovnika, povećavajući se među osobama starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika. povećava se među ljudima starijim od 50 godina na 17,0 na 1000 stanovnika u Sjedinjenim Državama, oko 4 miliona slučajeva upale pluća stečene u zajednici se registruje godišnje u Sjedinjenim Državama, oko 4 miliona slučajeva upale pluća stečene u zajednici godišnje se registruje u Sjedinjenim Državama Države, troškovi liječenja CAP-a u SAD-u su oko 10 milijardi dolara godišnje, troškovi liječenja VAP-a u SAD-u su oko 10 milijardi dolara godišnje, upala pluća je na prvom mjestu u strukturi mortaliteta od zaraznih bolesti u SAD-u, upala pluća je na prvom mjestu prvi u strukturi mortaliteta od zaraznih bolesti u SAD

Glavni patogenetski mehanizam za nastanak pneumonije: aspiracija orofaringealnog sekreta sa sadržanim u njemu kolonizirajućim mikroorganizmima (relevantno za S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-bakterije, anaerobe) aspiracija orofaringealnog sekreta sa kolonizirajućim mikroorganizmima (relevantni za mikroorganizme koji se nalaze u njemu S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-bakterije, anaerobi) mikroaspiracija (često) mikroaspiracija (često) makroaspiracija (retko u prisustvu predisponirajućih faktora - moždani udar, hronični alkoholizam, ponavljano povraćanje) makroaspiracija (retko u prisustvu predisponirajućih faktora) moždani udar, hronični alkoholizam, ponovljeno povraćanje)

Ostali rjeđi patogenetski mehanizmi za nastanak pneumonije: Udisanje mikrobnog aerosola (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae, itd.) Udisanje mikrobnog aerosola (Mycoplasma pneumoniapneumoniapneumoniaenia, Chlamydophila pneumoniae, itd.) itd.) Hematogena diseminacija iz ekstrapulmonalne žarište infekcije Hematogeno širenje iz ekstrapulmonalnog žarišta infekcije Direktno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatični ili subfrenični apsces itd.) Direktno širenje infekcije iz susjednih žarišta patologije (intrahepatični ili subfrenični apsces itd.) Reaktivacija latentnog infekcija (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a) Reaktivacija latentne infekcije (Pneumocystis jiroveci u slučaju teškog IDS-a)

Etiologija pneumonije stečene u zajednici (CAP): 1. Streptococcus pneumoniae – „kralj CAP“, 30-50% svih slučajeva 2. Atipični mikroorganizmi (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella 3% svih slučajeva) 3. Ostali rijetki uzročnici CAP – 3-5% svih slučajeva: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, još rjeđe - druge Gr-bakterije iz porodice Enterobacteriaceae

Etiologiju CAP-a određuje niz faktora: starost pacijenata, težina bolesti, prisustvo prateće patologije (faktori rizika) itd. Etiologiju CAP-a određuje niz faktora: starost pacijenata, težina bolesti, prisustvo prateće patologije (faktori rizika) itd. Kod odraslih koji su podvrgnuti CAP-u često se otkriva mješovita infekcija (u jednom kliničkom ispitivanju gotovo svaki drugi od 346 pregledanih pacijenata s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom). infekcija se često otkriva (u jednom kliničkom ispitivanju gotovo svaki drugi od 346 pregledanih bolesnika s pneumokoknom etiologijom bolesti pokazao je serološke znakove aktivne infekcije uzrokovane mikoplazmama ili klamidijom)

Glavni uzročnici KAP u ambulantnih bolesnika: blagi CAP kod osoba mlađih od 60 godina bez prateće patologije; neteški CAP kod osoba starijih od 60 godina i/ili sa pratećom patologijom S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Glavni uzročnici CAP-a kod hospitalizovanih pacijenata: neteški KAP – hospitalizacija u opštoj bolnici, teški KAP – hospitalizacija u jedinici intenzivne nege S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Faktori rizika i mogući uzročnici CAP alkoholizma: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) alkoholizam: S.pneumoniae, anaerobi, Gr-bakterije (obično K.pneumoniae) HOBP/pušenje: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. HOBP/pušenje: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus dekompenzirani dijabetes: S.pneumoniae, S.aureus boravak u staračkim domovima: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae ostaju u staračkim domovima: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, C. pneumoniae borave u staračkim domovima. starački domovi: S.pneumoniae, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobi

Faktori rizika i mogući uzročnici epidemije CAP gripe: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae epidemija gripe: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae razvoj CAP-a u pozadini bronhiektazije, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus razvoj PAP-a na pozadini bronhiektazije, cistična fibroza: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus kontakt sa klima uređajima, ovlaživačima vazduha, sistemima za hlađenje vode : L.pneumophila kontakt sa klima uređajima, ovlaživači zraka, sistemi za hlađenje vodom: L.pneumophila nesanitizirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi nesanitirana usna šupljina, očekivana masivna aspiracija: anaerobi

“Piramida” infekcija donjeg respiratornog trakta (Macfarlane J.T. Infekcija donjeg respiratornog trakta i pneumonije u zajednici) Umro (1-2) Hospitaliziran na intenzivnoj (1-2) Hospitaliziran zbog upale pluća (20) Dijagnostikovan sa upalom pluća stečenom u zajednici (100 ) Osobe koje su primale antibiotike (2.000) Oni koji su zatražili medicinsku pomoć (8.000 pacijenata) Osobe sa simptomima LRTI stečenih u zajednici (pacijenti)

Dijagnoza pneumonije - subjektivne tegobe: sumnja na upalu pluća treba se javiti uz povišenu temperaturu u kombinaciji sa tegobama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma, bol u grudima; sumnja na upalu pluća treba se javiti s povišenom temperaturom u kombinaciji sa tegobama na kašalj, otežano disanje, sputum proizvodnja, bol u grudima kod starijih pacijenata, respiratorne tegobe mogu izostati, au klinici će preovladavati simptomi opšte prirode: pospanost danju i nesanica noću, zbunjenost, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znaci egzacerbacije ili dekompenzacije pratećih bolesti unutrašnjih organa kod starijih pacijenata, respiratorne tegobe mogu izostati, a u klinici će preovladavati simptomi opšte prirode: pospanost danju i nesanica noću, zbunjenost, umor, jako znojenje noću, mučnina, povraćanje, znaci egzacerbacije ili dekompenzacije pratećih bolesti unutrašnjih organa

Dijagnoza pneumonije - objektivni podaci klasični objektivni znaci pneumonije: klasični objektivni znaci upale pluća: skraćivanje perkusionog tonusa preko zahvaćenog područja pluća skraćivanje perkusionog tonusa preko zahvaćenog područja pluća lokalno auskultirano bronhalno disanje lokalno auskultirano žarište bronhijalnog disanja zvučnih finih mjehurastih hripanja ili crepitusno žarište zvučnih finih mjehurastih hripanja ili crepitusa pojačana bronhofonija i vokalni tremor pojačana bronhofonija i vokalni tremor kod intersticijalne pneumonije, koju karakterizira prisustvo suhih i vlažnih hripanja bez znakova plućno tkivo; intersticijalnu pneumoniju karakteriše prisustvo suhih i vlažnih hripavca bez znakova zbijenosti plućnog tkiva; kod 20% pacijenata objektivni znaci PAP mogu se razlikovati od tipičnih ili uopšte izostati, u 20% pacijenata pacijenata, objektivni znaci PFS mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati

Dijagnoza pneumonije - instrumentalni pregled skoro uvek zahteva rendgenski snimak grudnog koša za potvrdu dijagnoze, jer Brojne studije su pokazale nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u postavljanju dijagnoze CAP-a; gotovo uvijek je za potvrdu dijagnoze potreban rendgenski snimak grudnog koša, jer Brojne studije su pokazale nisku osjetljivost i specifičnost objektivnog kliničkog pregleda u dijagnozi CAP-a u tipičnim slučajevima CAP-a; kriterij dijagnoze je otkrivanje fokalno infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima u tipičnim slučajevima CAP-a; kriterij dijagnoze je otkrivanje fokalno infiltrativnih ili intersticijskih promjena u plućima; u nekim slučajevima promjene na rendgenskom snimku mogu izostati uprkos prisutnosti kliničkih i fizičkih znakova upale pluća; u nekim slučajevima promjene na rendgenskom snimku mogu izostati uprkos prisutnost kliničkih i fizičkih znakova pneumonije

Mogući uzroci kliničke i radiološke disocijacije: duboka neutropenija sa nemogućnošću razvoja lokalizovane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu; duboka neutropenija sa nemogućnošću razvoja lokalizovane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu; rani stadijumi bolesti (prema stetoakustički podaci, pneumonija se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na rendgenskom snimku) rani stadiji bolesti (prema stetoakustičkim podacima, upala pluća se može prepoznati sat vremena prije pojave plućnog infiltrata na rendgenskom snimku) u u slučaju Pneumocystis pneumonije kod HIV inficiranih pacijenata, patološke promjene na rendgenskom snimku su odsutne kod 10-20% pacijenata u slučaju Pneumocystis pneumonije kod HIV inficiranih pacijenata, patološke promjene na rendgenskom snimku su prisutne kod 10-20% pacijenata. U slučaju sumnje, u prisustvu očiglednih kliničkih simptoma upale pluća i odsustva promjena na rendgenskom snimku, indicirana je kompjuterska tomografija (najosjetljivija za otkrivanje intersticijskih promjena u plućima)

Dijagnoza pneumonije - mikrobiološki pregled Materijal najčešće je slobodno iskašljavan sputum Materijal najčešće je slobodno iskašljavan sputum Efikasnost mikrobiološkog pregleda zavisi od pravila za prikupljanje materijala (optimalno prije početka antibakterijske terapije) i uslova njegovog transporta Efikasnost mikrobiološkog pregleda zavisi od pravila za prikupljanje materijala (optimalno pre početka antibakterijske terapije) i uslova njegovog transporta u prvoj fazi studije, sputum je obojen po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih ćelija (prilikom gledanja najmanje 10 vidnih polja sa uvećanjem od X 100), kulturološki pregled nije preporučljiv, jer uzorak je kontaminiran sadržajem usne šupljine, u prvoj fazi studije sputum je obojen po Gramu; ako ima manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih ćelija (prilikom gledanja najmanje 10 vidnih polja sa uvećanjem od X 100), kulturološki pregled nije preporučljiv, jer uzorak je kontaminiran oralnim sadržajem

Dijagnoza pneumonije - mikrobiološki pregled mikroskopija sputuma može dati smjernice pri odabiru antibakterijske terapije (lanceolatni Gr+ diplococci - S.pneumoniae, slabo obojeni Gr-coccobacilli - H.influenzae, itd.) mikroskopija sputuma (mikroskopija sputuma može dati smjernice za antibakterijsko + diplococho). – S.pneumoniae, slabo obojeni Grcoccobacilli – H.influenzae i dr.) u drugoj fazi studije vrši se kultura sputuma radi izolacije specifičnih patogena i utvrđivanja profila rezistencije na antibiotike; u drugoj fazi studije, kultura sputuma radi se izolacije specifičnih patogena i utvrđivanja profila rezistencije na antibiotike kod teško oboljelih pacijenata, prije početka antibakterijske terapije potrebno je uraditi i venske hemokulture (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak);kod teško oboljelih prije početka antibakterijske terapije potrebno je uraditi i venske hemokulture (2 uzorka iz 2 različite vene, najmanje 10 ml krvi za svaki uzorak)!!! Unatoč važnosti pribavljanja laboratorijskog materijala prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala biti razlog odgađanja antibakterijske terapije (posebno kod teških pacijenata)

Učešće u nastanku bronhopulmonalne upale nije tipično za niz mikroorganizama: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis i druge koagulazno-negativne stafilokoke Staphylococcus epidermidis i druge koagulaze-negativne enterofilokokne stafilokoke. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. itd. Candida spp. itd. Izolacija ove grupe mikroorganizama iz sputuma ukazuje na KONTAMINIRANJE MATERIJALA florom gornjih disajnih puteva, a ne na etiološki značaj ovih uzročnika u nastanku pneumonije!!!

Dijagnoza pneumonije - laboratorijski podaci leukocitoza periferne krvi veća od X 10 9 /L ukazuje na veliku vjerovatnoću bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /L ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /L je nepovoljan prognostički znak leukocitoze krvi periferne više od X 10 9 /l ukazuje na veliku vjerovatnoću bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 X 10 9 /l ili leukocitoza iznad 25 X 10 9 /l je nepovoljan prognostički znak; uočljive abnormalnosti u biohemijskom testu krvi, što ukazuje na oštećenje određeni organi/sistemi, imaju prognostičku vrijednost; uočljiva odstupanja u biohemijskim testovima krvi koja ukazuju na oštećenje određenih organa/sistema imaju prognostički značaj; niz studija je pokazalo da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina uočava kod pacijenata sa teškom pneumokokom ili legionella pneumonia; brojne studije su pokazale da se najveća koncentracija C-reaktivnog proteina uočava kod pacijenata s teškom pneumokoknom ili Legionella pneumonijom

Dijagnostički kriterijumi Dijagnoza PAP-a se utvrđuje ako pacijent ima radiološki potvrđenu fokalnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka od sledećeg: akutna groznica na početku bolesti iznad 38*C akutna groznica na početku bolesti iznad 38 *C kašalj sa ispljuvak kašalj sa ispljuvak fizikalni znaci (žarište crepitusa i/ili hripanja s finim mjehurićima, otežano bronhijalno disanje, skraćivanje zvuka udaraljki) fizički znakovi (žarište crepitacije i/ili mjehurastih hripanja, oštro bronhalno disanje , skraćivanje udarnog zvuka) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%) leukocitoza iznad 10 X 10 9 /l i/ili pomak trake (iznad 10%)

Odabir mjesta liječenja pacijenata sa VBP, podjela pacijenata sa VBP na bolničke i ambulantne je fundamentalno važna zbog različitih pristupa dijagnostičkom pregledu i taktike antimikrobne kemoterapije; podjela pacijenata sa VBP na bolničke i ambulantne je fundamentalno važna zbog različitih pristupa dijagnostički pregled i taktika antimikrobne kemoterapije 30-50% pacijenata hospitaliziranih zbog KAP okarakterizirano je kao prognostički “povoljni” i uspješno se liječi kod kuće 30-50% pacijenata hospitaliziranih zbog CAP-a okarakterizirano je kao prognostički “povoljni” i može biti uspješno liječenih kod kuće trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih skala, koje na osnovu procjene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mjesta liječenja; trenutno postoji niz kliničkih i laboratorijskih skala , koji na osnovu procene težine VBP i prognoze daju preporuke o izboru mesta lečenja

Prognostička skala CRB-65 1C (konfuzija) Poremećaj svijesti 2R (Brzina disanja) Brzina disanja (RR) jednaka ili veća od 30/min 3B (krvni tlak) Nizak dijastolički ili sistolički krvni tlak:

Zbrinjavanje pacijenata sa CAP u ambulantnim uslovima Dijagnostički minimum: anamneza anamneza fizikalni pregled pacijenta fizikalni pregled pacijenta radiografija grudnog koša optimalno u dve projekcije radiografija grudnog koša optimalno u dve projekcije opšta krvna slika opšta krvna slika

Na osnovu kliničkih, hematoloških, radioloških podataka i korišćenjem opšteprihvaćenih mikrobioloških metoda, po pravilu, nije moguće pouzdano utvrditi etiologiju PAP-a.Empirijski izbor antibiotika, zasnovan na najverovatnijoj osetljivosti najverovatnijih uzročnika, formira osnovu terapije

Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika CAP S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide S.pneumoniae – glavni problem je rezistencija na beta-laktame i makrolide multirezistentni pneumokok – S.pneumoniae, otporan na tri ili više klasa antibiotika multirezistentni pneumokok – S.pneumoniae, rezistentan na tri ili više klasa antibiotika pneumokoknu rezistenciju na penicilin obično prati ko-rezistencija na cefalosporine I-II generacije, tetracikline i ko-trimoksenikazolnu pneumokoknu rezistenciju na penicilin obično je praćena korezistentnošću na cefalosporine I-II generacije, tetracikline i kotrimoksazol

Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika PEGAS-a (godina) - multicentrično istraživanje otpornosti pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrično istraživanje otpornosti pneumokoka na antibiotike u Rusiji: nivo rezistencije na penicilin ne prelazi 10 %, dok je većina sojeva umjereno otporna nivo rezistencije na penicilin ne prelazi 10%, dok je većina sojeva srednje rezistentna; nivo rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veći od 2%; nivo rezistencije na CA III (ceftriakson, cefotaksim) nije veća od 2%; rezistencija na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane makrolide (josamicin, spiramicin, midekamicin) ne prelazi 4,5% otpornost na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) 6-9%, na 16-člane (josamicin, spiramicin, midekamicin) i linkozamide ne prelazi 4,5%

Antibiotska rezistencija glavnih patogena PEGAS-a (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrična studija rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: visoka rezistencija pneumokoka je karakteristična za kotrimoksazol ( 40,7% sojeva je neosetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva je neosetljivo) visoka rezistencija pneumokoka je karakteristična za kotrimoksazol (40,7% sojeva je neosetljivo) i tetracikline (29,6% sojeva i tetraciklin neosetljivi) ne smiju se koristiti kao lijekovi izbora za empirijsku terapiju CAP-a zbog visoke rezistencije glavnog uzročnika na njih, kotrimoksazol i tetracikline se ne smiju koristiti kao lijekovi izbora za empirijsko liječenje CAP-a zbog visoke rezistencije njihov glavni uzročnik

Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika PEGAS-a (godina) - multicentrično istraživanje rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: PEGAS (godina) - multicentrično istraživanje rezistencije pneumokoka na antibiotike u Rusiji: rezistencija pneumokoka na: otpornost pneumokoka na: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin) nije registrovan , moksifloksacin) respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) vankomicin vankomicin linezolid linezolid rezistencija na hloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8,6 amphenicol otpornost na hloramfenikol (levomicetin) ne prelazi 8,6 amphenicol otpornost na hloramfenikol a6. lin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin dobro klavulanat - 0,3% otpornost na amoksicilin ne prelazi 0,5%, na amoksicilin klavulanat - 0,3% svi pneumokoki rezistentni na penicilin zadržali 100% osjetljivost na amoksicilin klavulanat svi rezistentni na penicilin1 klavulanat na penicilin1 rezistentni0 klavulanat jeo

Antibiotska rezistencija glavnih uzročnika VBP PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: PEGAS II (godina) - multicentrična studija rezistencije H. influenzae na antibiotike u Rusiji: glavni mehanizam otpornost je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline glavni mehanizam rezistencije je proizvodnja beta-laktamaza koje hidroliziraju aminopeniciline; rezistencija na aminopeniciline nije prelazila 4,7%; otpornost na aminopeniciline nije bila veća od 4,7%; nema sojeva otpornih na Identifikovani su amoksicilin klavulanat, cefalosporini II-IV, karbapenemi, fluorokinoloni; otporni na amoksicilin klavulanat, cefalosporine II-IV, karbapeneme, fluorokinolone

Grupa I - pacijenti sa neteškim KAP do 60 godina starosti bez prateće patologije, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae lekovi izbora: amoksicilin ili makrolidni antibiotici (klaritromicin, azitromicin) na usta alternativni lekovi: respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, gemifloksacin, moksifloksacin) oralno!!! Unatoč činjenici da in vitro aminopenicilini nisu aktivni protiv “atipičnih” patogena CAP-a, kliničke studije nisu otkrile razlike u djelotvornosti ovih antibiotika, kao ni pojedinačnih predstavnika klase makrolida ili respiratornih fluorokinolona, ​​spektra djelovanja koji uključuje i tipične i “atipične” patogene

Grupa II – pacijenti sa neteškom KAP od 60 godina i više i/ili sa pratećim bolestima i faktorima rizika Hronične bolesti i faktori rizika koji utiču na etiologiju i prognozu KAP: hronična opstruktivna plućna bolest hronična opstruktivna bolest pluća dijabetes melitus dijabetes melitus kongestivni zatajenje srca kongestivna srčana bolest zatajenje kronično zatajenje bubrega kronično zatajenje bubrega ciroza jetre ciroza jetre alkoholizam, ovisnost o drogama alkoholizam, ovisnost o drogama nedostatak tjelesne težine nedostatak tjelesne težine

II grupa – pacijenti sa neteškom KAP od 60 godina i više i/ili sa pratećim bolestima i faktorima rizika, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, lekovi iz porodice Enterobacteriaceae izbor: kombinovana terapija amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam oralno + makrolid (azitromicin, klaritromicin) oralni alternativni lekovi: monoterapija respiratornim fluorokinolonima (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) oralno

Lijek Prosječne doze (za odrasle) Ampicilin 1,0-2,0 g IV ili IM svakih 6 sati Amoksicilin 0,5-1,0 g oralno svakih 8 sati Amoksicilin/klavulanat 0,625 g oralno svakih 6-8 sati 1, 2 g IV svakih 6-8 sati Cefuroxime.75 -1,5 g IV, IM svakih 8 sati Cefuroksim aksetil 0,5 g oralno svakih 12 sati Cefotaksim 1,0-2,0 g IV, IV /m svakih 8 sati Ceftriakson 1,0-2,0 g IV, IM svaka 24 sata Klaritromicin 0,5 g oralno svakih 12 sati IV svakih 12 sati Azitromicin 3-dnevni kurs: 0,5 g oralno svakih 24 sata 5-dnevni kurs: 0,5 g oralno prvog dana, zatim 0,25 g svakih 24 sata Midekamicin 0,4 g oralno svakih 8 sati Levofloksacin 0,5 g oralno svaka 24 sata 0. g IV svaka 24 sata moksifloksacin 0,4 g oralno i IV svaka 24 sata AB, često se koristi u ambulantnoj praksi

Liječenje pacijenata sa CAP u ambulantnim uvjetima parenteralni blokatori u liječenju CAP na ambulantnoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokade u liječenju CAP na ambulantnoj osnovi nemaju dokazane prednosti u odnosu na oralne parenteralne blokatore treba koristiti samo u slučajevima očekivane niske komplianse pri uzimanju oralnih lijekova ili pri odbijanju hospitalizacije ili ako je nije moguće provesti na vrijeme, parenteralne antibiotike treba koristiti samo u slučajevima očekivane niske komplianse pri uzimanju oralnih lijekova ili u slučaju odbijanja hospitalizacije ili nemogućnosti pravovremenog sprovođenja; početnu procjenu učinkovitosti terapije treba izvršiti u roku od sat vremena od početka terapije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije itd. kliničkim manifestacijama bolesti), početnu procjenu efikasnosti terapije treba izvršiti u roku od sat vremena od početka terapije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i drugih kliničkih manifestacija bolesti) ako liječenje je neučinkovito, treba preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati preporučljivost hospitalizacije pacijenta ako je liječenje neučinkovito potrebno je preispitati taktiku antibakterijske terapije i preispitati preporučljivost hospitalizacije pacijenta u slučaju neteške KAP, prosečno trajanje ABT je 7-10 dana (ABT se završava stabilnom normalizacijom telesne temperature 3-4 dana) u slučaju neteške CAP prosečno trajanje ABT je 7- 10 dana (ABT se završava kada se stabilna normalizacija telesne temperature u roku od 3-4 dana)

Kod hospitalizovanih pacijenata podrazumeva se teži tok KAP, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima.Kod hospitalizovanih bolesnika podrazumeva se teži tok KAP, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima nakon 3- 4 dana tretmana kada se tjelesna temperatura normalizuje, intoksikacija i drugi simptomi bolesti smanje Prelazak sa parenteralne na oralnu primjenu AB prije završetka punog toka terapije (stepena terapija); nakon 3-4 dana liječenja, uz normalizaciju organizma temperaturu, smanjenje intoksikacije i drugih simptoma bolesti, moguć je prijelaz sa parenteralne na oralnu primjenu AB prije završetka punog tijeka terapije (stepena terapija)!!! U slučaju teškog CAP-a, imenovanje antibiotika treba biti hitno – kašnjenje u njihovom imenovanju od 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu bolesti, povećava mortalitet i dužinu boravka u bolnici (Houck P.M. et al. Vrijeme primjene antibiotika i ishodi za Medicare pacijente hospitalizirane s pneumoniae stečenom u zajednici Clin Infect Dis 2003;36:)

Grupa I – neteški CAP kod hospitalizovanih pacijenata najčešći uzročnici: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, porodica Enterobacteriaceae lekovi izbora: kombinovana terapija benzilpenicilin IV, IM ± makrolid oralno benzilpenicilin, benzilpenicilin intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenozno, intramuskularno ± makrolid unutar ampicilina intravenski, intramuskularno ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenozno ± makrolid unutar amoksicilina/klavulanata intravenski ± furoxime IV ± furoxime IV ± furoxime IV , IM ± makrolid oralno Cefotaksim ili ceftriakson IV , IM ± makrolid oralno Cefotaksim ili ceftriakson IV, IM ± makrolid oralno Prema serijskim studijama, prisustvo u početnom režimu liječenja lijeka aktivnog protiv “atipičnih” mikroorganizama poboljšava prognozu i smanjuje dužinu boravka pacijenata u bolnici, što čini primjenu kombinovane terapije beta-laktam + makrolidi opravdanom alternativnim lijekovima: monoterapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) i.v. respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija kod antibiotika samo kod faktora rizika). -rezistentne pneumokoke, Gr-enterobakterije i infekcije uzrokovane Ps.aeruginosa) azitromicin IV (može se koristiti kao monoterapija samo u odsustvu faktora rizika za pneumokoke otporne na antibiotike, Gr-enterobakterije i infekcije uzrokovane Ps.aeruginosa)

Grupa II – teški PAP kod hospitalizovanih pacijenata, najčešći uzročnici: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, porodica Enterobacteriaceae lekovi izbora: kombinovana terapija amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV amoksicilin/klavulanat IV + cefotaksid IV + makrolid IV cefotaksim IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV ceftriakson IV + makrolid IV alternativni lijekovi: kombinovana terapija respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) IV + III generacija cefalosporina IV generacija cefalosporina IV IV generacija (respiratorni fluorofaloksinoflocin III generacija) U prisustvo faktora rizika za infekciju izazvanu Pseudomonas aeruginosa (bronhiektazije, uzimanje sistemskih kortikosteroida, terapija antibioticima širokog spektra delovanja duže od 7 dana tokom poslednjeg meseca, iscrpljenost) lekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin /klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem)

Zbrinjavanje pacijenata sa CAP u stacionarnim uslovima, početnu procenu efikasnosti terapije treba izvršiti 48 sati nakon početka lečenja, a u slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptomi intoksikacije i respiratorne insuficijencije) početnu procjenu učinkovitosti terapije treba izvršiti 48 sati nakon početka liječenja, a u slučaju teške bolesti - 24 sata kasnije (kriterijumi efikasnosti: smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije i respiratorna insuficijencija) ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili progresije simptoma bolesti), treba preispitati taktiku antibakterijske terapije ako je liječenje neučinkovito (održavanje visoke temperature i intoksikacije ili progresija simptoma bolesti), taktika antibakterijsku terapiju treba preispitati za neteški CAP; prosječno trajanje ABT je 7-10 dana (ABT se završava upornom normalizacijom tjelesne temperature u roku od 3-4 dana); za neteški CAP, prosječno trajanje ABT 7-10 dana (ABT završava trajnom normalizacijom tjelesne temperature u roku od 3-4 dana) za teški PAP, 10-dnevni kurs ABT se preporučuje za teški PAP, 10-dnevni kurs ABT se preporučuje ako postoje dokazi mikoplazme ili klamidijske etiologije za PAP, antibakterijska terapija se produžava do 14 dana ako postoje dokazi o mikoplazmi ili klamidijskoj etiologiji za CAP, antibakterijska terapija se produžava na 14 dana za CAP stafilokokne etiologije ili CAP, uzrokovan enterogram-negativnim što se tiče CAP legionele, trajanje ABT treba da bude od 14 do 21 dan za CAP stafilokokne etiologije ili CAP, uzrokovanu gram-negativnim enterobakterijama, kao i kod legionele CAP, trajanje ABT treba da bude od 14 do 21 dan

Tipične greške u antibiotskoj terapiji za CAP: greške u odabiru lijeka aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka i atipičnih mikroorganizama aminoglikozidi - gentamicin i drugi aminoglikozidi su neaktivni protiv pneumokoka ili aminoglikozida - niska sposobnost uzimanja pneumokoka ili aminoglikozida, apsikalizam ili atipično uzimanje mikroba. moksicilin koristi se oralno ampicilin oralno – ima nisku bioraspoloživost kada se uzima oralno, amoksicilin se koristi oralno; cefalosporini prve generacije (cefazolin i dr.) su neaktivni protiv većine uzročnika respiratornih infekcija, a po antipneumokoknom su djelovanju inferiorni od aminopenicilina i većine cefalosporina kasnijih generacija ; pneumokoki rezistentni na penicilin su unakrsni rezistentni na cefalosporine prve generacije; aktivnost protiv H. influenzae nije klinički značajna; osjetljivi na beta-laktamaze, koje proizvode skoro 100% sojeva M. catarrhalis.Cefalosporini prve generacije (cefazolin i dr.) su neaktivni protiv većine uzročnika respiratornih infekcija, a po antipneumokoknom su djelovanju inferiorni u odnosu na aminopeniciline i većinu cefalosporina kasnijih generacija; pneumokoki rezistentni na penicilin su unakrsni rezistentni na cefalosporine prve generacije; aktivnost protiv H. influenzae nije klinički značajna; osjetljiv na beta-laktamaze, koje proizvode gotovo 100% sojevi M. catarrhalis co-trimoxazole - visoka rezistencija na ovaj lijek S. pneumoniae i H. influenzae, česte alergijske kožne reakcije, prisustvo sigurnijih lijekova co-trimoxazole - visoka otpornost na ovaj lijek S.pneumoniae i H.influenzae, česte alergijske reakcije na koži, prisustvo sigurnijih lijekova ciprofloksacin i drugih fluorokinolona druge generacije - ima nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih patogena, a ako se koristi nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinoloni svih generacija, uključujući respiratorni ciprofloksacin i druge fluorokinolone druge generacije - imaju nisku aktivnost protiv S.pneumoniae i atipičnih patogena; ako se koriste nepromišljeno, stvara otpornost na fluorokinolone svih generacija, uključujući i respiratorne

Tipične greške u antibiotskoj terapiji za CAP: kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze pneumonije stečene u zajednici dovodi do povećanja mortaliteta; kasni početak antibakterijske terapije: propisivanje antibiotika kasnije od 4 sata nakon dijagnoze pneumonije stečene u zajednici dovodi do povećanja mortaliteta; česte promjene antimikrobnih lijekova tokom liječenja; „objašnjava“ se opasnošću od razvoja rezistencije, česte promjene AMP-a tokom liječenja, „objašnjava“ se opasnošću od razvoja rezistencije. indikacije za zamjenu AMP-a: klinička neefikasnost koja se može ocijeniti nakon sat vremena terapije; klinička neefikasnost koja se može procijeniti nakon sat vremena terapije; razvoj ozbiljnih nuspojava; zahtjev za prekidom AMP-a razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju prekid AMP-a visoka potencijalna toksičnost AMP-ova (na primjer, aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njihove primjene visoka potencijalna toksičnost AMP-ova (na primjer, aminoglikozidi), ograničavanje trajanja njihove upotrebe nastavak antibiotske terapije dok određene radiološke i/ili laboratorijske promjene traju do do njihovog potpunog nestanka, nastavak antibiotske terapije uz održavanje pojedinačnih radioloških i/ili laboratorijskih promjena do njihovog potpunog nestanka.Glavni kriterij za ukidanje antibiotika je regresija kliničkih simptoma. Postojanost pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških promjena nije apsolutna indikacija za nastavak terapije antibioticima

Produženi PFS kod većine pacijenata sa PFS, do kraja 3-5 dana od početka efektivne ABT, normalizuje se tjelesna temperatura i regresiraju druge kliničke manifestacije bolesti, dok radiološki oporavak, po pravilu, zaostaje za kliničkim. kod većine pacijenata sa PFS do kraja 3-5 dana od početka efektivne ABT normalizuje tjelesnu temperaturu i regresira ostale kliničke manifestacije bolesti, dok radiološki oporavak, po pravilu, zaostaje za kliničkim ako je u odnosu na U pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. nedelje od početka bolesti nije moguće postići potpunu radiološko rezoluciju fokalnih infiltrativnih promena u plućima, treba govoriti o protraciranim ili nerešavajućim (sporo rješavanje) PFS ako se, u pozadini poboljšanja kliničke slike, do kraja 4. sedmice od početka bolesti nije moguće postići potpuno radiološko rješenje fokalnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o dugotrajan ili nerešavajući (sporo rešavajući) PFS

Faktori rizika za nastanak produžene KAP: starost preko 65 godina starost preko 65 godina alkoholizam alkoholizam prisustvo pratećih onesposobljavajućih oboljenja unutrašnjih organa (KOPB, kongestivna srčana insuficijencija, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) prisustvo pratećeg onesposobljavanja bolesti unutrašnjih organa (KOPB, kongestivna srčana insuficijencija, bubrežna insuficijencija, maligne neoplazme, dijabetes melitus itd.) teška CAP teška CAP multilobarna infiltracija multilobarna infiltracija visoko virulentni patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) visoko virulentne patogeni (L.pneumophila, S.aureus, gram-negativne enterobakterije) pušenje pušenje klinička neefikasnost inicijalne terapije (perzistentna leukocitoza i groznica) klinička neefikasnost inicijalne terapije (perzistentna leukocitoza i groznica) sekundarna bakteremija sekundarna rezistencija na antibiotike sekundarna bakterija sekundarna bakterija otpornost patogena na antibiotike

Algoritam za pregled bolesnika sa produženim sindromom vanbolničke pneumonije: u prisustvu faktora rizika za produženi tok bolesti, kontrolni radiografski pregled nakon 4 nedelje. U slučaju uporne pneumonične infiltracije indikovan je dodatni pregled pacijenta (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u prisustvu faktora rizika za produženi tok bolesti - kontrolni radiografski pregled nakon 4 nedelje. U slučaju uporne pneumonične infiltracije indikovan je dodatni pregled bolesnika (CT, fibrobronhoskopija i dr.) u nedostatku faktora rizika za produženi tok bolesti, potrebno je dodatno ispitivanje pacijenta u nedostatku faktora rizika za produženi tok bolesti, pacijentu je potreban dodatni pregled

Usklađenost (pridržavanje) - pristanak pacijenta da slijedi preporuke liječnika Usklađenost (adherencija) - pristanak pacijenta da slijedi preporuke liječnika Neusklađenost - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa Neusklađenost - svako odstupanje pacijenta od medicinskih uputa

Da biste koristili preglede prezentacija, kreirajte Google račun i prijavite se na njega: https://accounts.google.com

Naslovi slajdova:

UPALA PLUĆA

STRUKTURA LJUDSKOG RESPIRATORNOG SISTEMA

PNEUMONIJA je akutna zarazna bolest kod koje dolazi do oštećenja alveola, praćenih eksudacijom i infiltracijom upalnih stanica parenhima kao odgovorom na unošenje i razmnožavanje mikroorganizama u normalno sterilne dijelove respiratornog trakta.

AVL CORNELIUS CELUS (I vek pne) – prvi pomen upale u respiratornim delovima respiratornog trakta; WILLIS (1684) - detaljno je opisao simptome akutne groznice, kašlja i otežanog disanja; LAENNEQ (1781-1826) - opisao je auskultatornu sliku pneumonije. ROKITANSKY (1804-1878) - identificirao je 2 morfološke varijante pneumonije - lobarnu i bronhopneumoniju. X-RAY (1845-1923) - otkrio X-zrake i proučavao njihova svojstva.

PREVALENCA 3-15 LJUDI NA 1000 STANOVNIŠTVA SMRTNOST od vanbolničke pneumonije – 5%; od bolničke pneumonije – 20%; kod starijih osoba – 30% GREŠKE U DIJAGNOSTICI 20% DIJAGNOSTIKA PNEUMONIJE U PRVA 3 DANA SE POSTAVLJA KOD 35% BOLESNIH BOLESNIKA

ETIOLOGIJA Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus

PNEUMONIJA STEČENA U ZAJEDNIČKOJ ZEMLJI Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (do 30% mlađih od 45 godina i do 9% starijih od 45 godina); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphylococcus aureus (manje od 5%); Gram-negativni mikroorganizmi (rijetko); Virus gripa (tokom epidemije); 20-30% etiologije pneumonije nije utvrđeno ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 1

ETIOLOGIJA Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphylococcus aureus

VN JUTARNJA BOLNIČKA PNEUMONIJA Razvija se 48 sati ili više nakon što je pacijent primljen u bolnicu Gram-negativni aerobni mikroorganizmi, posebno: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Gram-pozitivan: Staphilococcus aureus ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 2

PNEUMONIJA KOD OSOBA SA IMUNODEFFICIJOM Citomegalovirus; Patogene gljive; Pneumonija povezana sa HIV-om: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze. ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA. 3

PATOGENEZA Etiološki faktori Oslobađanje endo- i egzotoksina Kolonizacija epitelnih ćelija Kliničke manifestacije bolesti Upala alveola i bronhiola Invazija i intracelularna perzistencija patogena Adhezija na epitelne ćelije Aktivacija oportunističke mikroflore Povreda pluća. cirkulacija krvi Smanjenje u opštoj nespec. zaštita Potiskivanje lokalnih zaštitnih mehanizama Promotivni faktori i faktori rizika Stvaranje antitela i imunih kompleksa

KLASIFIKACIJA (Međunarodni konsenzus i ruski terapijski protokol, naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 300, 1998). INBOLNIČKA PNEUMONIJA (BOLNIČKA, NOZOKOMIJALNA). PNEUMONIJA STEČENA U ZAJEDNICI (PRIMARNA, KUĆNA). ASPIRACIONA PNEUMONIJA. PNEUMONIJA KOD OSOBA SA IMUNODEFFICIJOM (urođenom ili stečenom).

KLINIČKA KLASIFIKACIJA Fokalna pneumonija (bronhopneumonija) Lobarna pneumonija Intersticijska pneumonija

KORACI DIJAGNOSTIKOVANJA PNEUMONIJE Utvrditi prisustvo pneumonije. Provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se isključili sindromski slična stanja. Provizorno (empirijski) odredite etiološku varijantu kako biste odabrali optimalni program liječenja.

KLINIČKA SLIKA OPŠTI SIMPTOMI (EKTRAPULMONARNI): slabost, letargija, adinamija, gubitak apetita, groznica, drhtavica, znojenje, glavobolja, simptomi oštećenja organa i sistema tokom infektivno-toksičnih manifestacija. LOKALNI SIMPTOMI (PLUĆNI): kašalj, prisustvo sputuma, njegova priroda (sluzav, gnojan, sluzavo-gnojni, hrđavi, hemoptiza), bol u grudima, povezanost sa disanjem, otežano disanje.

KLINIČKA SLIKA lobarne pneumonije FIZIKALNI PODACI: PREGLED: bljedilo kože, crvenilo na strani zahvaćenih pluća, herpes, zaostajanje zahvaćene strane grudnog koša pri disanju

Prisilni položaj bolesnika Herpes nasalis, labialis Rumenilo na strani zahvaćenih pluća

KLINIČKA SLIKA lobarne pneumonije FIZIČKI PODACI: PALPACIJA: pojačan vokalni tremor, PERKUSIONA: - prigušenost perkusionog zvuka (u stadijumu I i III), tup (femoralni) perkusioni zvuk (u stadijumu II), AUSKULACIJA: - bronhovezikularno (tvrdo) disanje ( u stadijumu I i stadijumu III), bronhijalno disanje (u stadijumu II), crepitus (u stadijumu I i III), buka trenja pleure (u stadijumu II), pojačana bronhofonija

KLINIČKA SLIKA fokalne pneumonije FIZIČKI PODACI: PALPACIJA: pojačan glasni tremor, PERKUSIONA: prigušenost perkusionog zvuka AUSKUULTACIJA: bronhovezikularno (tvrdo) disanje, zvonasti fini mjehurasti hripi, pojačana bronhofonija

INSTRUMENTALNE DIJAGNOSTIČKE METODE - RTG GRUDNOG ORGANA u 2 projekcije (propisuje se iu slučaju nekompletnog skupa kliničkih simptoma)

METODE INSTRUMENTALNE DIJAGNOSTIKE KLINIČKA ANALIZA KRVI MIKROBIOLOŠKA STUDIJA: - Bojenje po Gramu; - kultura sputuma za izolaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike Staphylococcus aureus u gnoju. Boja po Gramu. Kultura osjetljiva (lijevo) i neosjetljiva (desno) na antibiotik

BOLESTI I SINDROMI ZA DIFERENCIJALNU DIJAGNOSTIKU PNEUMONIJE Karcinom pluća Infarkt pluća Atelektaza Kontuzija pluća Tuberkuloza pluća ARVI Bronhitis "Ne-pneumonični" pleuralni izljev Pneumonitis (lijekom izazvana radijacija, toksično infektivno)

DODATNI OBJEKTIVNI KRITERIJUMI ZA DIFERENCIJALNU DIJAGNOSTIKU PNEUMONIJE - rendgenska tomografija, kompjuterizovana tomografija (u slučaju oštećenja gornjih režnjeva, limfnih čvorova, medijastinuma, smanjenja volumena režnja, sumnje na formiranje apscesa, uz neefikasnost adekvatne antibakterijske terapije) . - Mikrobiološki pregled sputuma, pleuralne tečnosti, urina, krvi, uključujući mikološki pregled u slučaju kontinuiranog febrilnog stanja, sumnje na sepsu, tuberkulozu, superinfekciju, AIDS. - Serološka studija (utvrđivanje antitijela na gljivice, mikoplazmu, klamidiju, legionelu, citomegalo virus) za atipičnu upalu pluća u rizičnoj skupini alkoholičara, narkomana, imunodeficijencije (uključujući AIDS) i starijih osoba.

PNEUMOKOKNA PNEUMONIJA (30-95%) Najčešće zimi i rano proleće Tokom epidemija akutnih respiratornih virusnih infekcija i gripa Kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima Najčešće su zahvaćeni donji režnjevi i zadnji segmenti gornjeg režnja Često „klasična“ slika lobarne pneumonije Do 25% takvih pneumonija javlja se s bakteremijom i ovi slučajevi su fatalni.

STAFILOKOKNA PNEUMONIJA Često komplikuje virusne infekcije Često bolnički i razvija se kod pacijenata sa teškom osnovnom bolešću, nakon nedavne operacije Razvija se kao multifokalna bronhopneumonija sa peribronhijalnim lako drenirajućim apscesima Često komplikovana pleuritisom i piopneumo-toraksom.

MIKOPLAZMA PNEUMONIJA Češće se razvija u djetinjstvu, adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi Epidemije u organiziranim grupama (školska djeca, vojno osoblje) Na početku bolesti, simptomi ARVI Često vanplućni simptomi - drhtavica, mišići i glavobolja, simptomi ARVI Često cervikalna kožna limfopatija, polymphadenology osip, d epatosplenomegalija Fizički simptomi su oskudni: često nema promjene perkusionog zvuka, lokalno fino piskanje B brza dekompenzacija pratećih bolesti progresija pneumonije ATIPIČNA PNEUMONIJA 1

HLAMIDIJSKA PNEUMONIJA C. trachomona – izolovani slučajevi upale pluća kod novorođenčadi C. psittaci – oštećenje pluća kao dio psitakoze (ornitoze) C. pneumoniae je jedan od glavnih uzročnika AP Početak bolesti suh kašalj, bol u grlu, promuklost (faringitis, laringitis), malaksalost Povišena temperatura Na rendgenskom pregledu često je sitno žarišne veličine 2-3 cm , često multifokalna infiltracija Lobarna infiltracija, formiranje karijesa i pleuralnog izliva atipičan, nije težak, ali dugotrajan tok ATIPIČNA PNEUMONIJA 3

LEGIONELNA ZNAČAJNA PNEUMONIJA Češće se uočava u velikim zgradama (hoteli, bolnice) Ljudi srednje i starije životne dobi češće obolevaju Klinički debi karakteriše nemotivisana opšta slabost, anoreksija, letargija, uporne glavobolje Hemoptiza i bol u grudima kod svakog 3. bolesnika Veljača groznica, otežano disanje Fizički simptomi: tupost, bronhijalno disanje, crepitus, vlažne hripe ATIPIČNA PNEUMONIJA 5

LEGIONELNA ESENCIJALNA PNEUMONIJA Opisani su slučajevi sinusitisa, paraproktitisa, pankreatitisa, apscesa mozga.Rendgen na početku - fokalni infiltrati, zatim njihova konsolidacija. Infiltrati u blizini pleure mogu ličiti na infarkt pluća. Pleuralni izljev kod 1/3 pacijenata Često bradikardija, hipotenzija Može biti urinarni sindrom ATIPIČNA PNEUMONIJA 6

Zajedničko za sve atipične pneumonije - Nemogućnost otkrivanja patogena u sputumu - Specifični serološki podaci (enzimski imunotest sa detekcijom specifičnih IgG, IgM) - Neefikasnost ß-laktamskih antibiotika - Efikasnost makrolida, tetraciklina, fluorokinolona

FORMULACIJA DIJAGNOZE 1 NOZOLOŠKI OBLIK: Fokalna pneumonija (bronhopneumonija) (upalni proces zahvata pojedina područja plućnog tkiva - alveole i susjedne bronhije.) Krupozna (lobarna) pneumonija (karakterizirana brzim zahvaćanjem režnja ili dijela režnja). područje pleure u procesu.) Intersticijska pneumonija (uzrokovana pretežnim oštećenjem vezivnog (intersticijalnog) tkiva pluća) ZAJEDNICA ili INTRAPAIN - NAC.

FORMULACIJA DIJAGNOZE 2 ETIOLOŠKA OPCIJA (približna ili verifikovana) PREVALENCA STEPEN TEŽINE PRISUSTVO KOMPLIKACIJA (plućne i vanplućne) FAZA BOLESTI (visina, razrešenje, produženi tok)

TAKTIKA LIJEČENJA BOLESNIKA SA AKUTNOM PNEUMONIJOM Izbor mjesta liječenja (ambulantno ili stacionarno) određen je težinom stanja, uključujući prisustvo pratećih bolesti i stepen njihove kompenzacije.Izbor inicijalnog AB određuje : kliničko-epidemiološka situacija, prethodni put, boravak u bolnici u godinama, pozadinska patologija sa stepenom radiološke ozbiljnosti slika rezultata bakteriološkog pregleda sputuma

ALGORITAM ZA LIJEČENJE PACIJENATA SA BOLNIČNIM PNEUMONIJAMA, S OBZIROM NA TEŽINU BOLESTI KLINIČKI I RADIOLOŠKI ZNAKOVI PNEUMONIJE I PROCJENA TEŽINE I PROGNOZE PLUĆNOG PLUĆNOG PLUĆNOG PLUĆNOG PLUĆNOG PLUĆNOG APNOLEPUBINA OLONE TEŠKA I UMERENA PNEUMONIJA Parenteralno a/b terapija CEFALOSPORINI III + MAKROLIDI

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 1 PENICILINI: PRIRODNI - benzilpenicilin SEMISINTETIČKI - meticilin, oksacilin, kloksacilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, azlocilin itd. Kombinirani antibiotici (ampiox, amoxiklav)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 2 CEFALOSPORINI: CPS 1 – visoko aktivan u odnosu na gram (+), stabilan na djelovanje stafilokokne beta-laktamaze, ali hidroliziran beta-laktamazama gram (-) bakterija (cefazolin) CPS II – visoko aktivan u odnosu do gram (-) (cefamandol, cefataksim - klaforan, itd.) CPS III - sa najvećom aktivnošću protiv Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim - fortum) CPS IV - aktivan protiv bakteroida i drugih anaeroba, stabilan na dejstvo beta-laktamaza (moksalaktama - moxam)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 3 CARBAPENEMI: Visoko aktivni protiv gram (-), uključujući i patogene bolničke pneumonije (imipenem - celastin, meropenem) GLIKOPEPTIDI: Djeluju na gram (+) - vankomicin, ristomicin AMINOGLIKOZIDI: široki spektar djelovanja (uključujući -). 1. generacija (monomicin) 2. generacija (gentamicin) 3. generacija (amikacin)

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI 4 MAKROLIDA: Akumuliraju se unutar ćelije i koriste se za atipičnu upalu pluća (eritromicin, spiramicin, sumamed, rulid, itd.) TETRACIKLINI: Široki spektar djelovanja, uključujući i na unutarćelijske mikroorganizme (doksiciklin, OLUSPEKTOR, itd.) F. djelovanja (ciprofloksacin, abaktal itd.)

TRAJANJE A/B TERAPIJE ZA PNEUMONIJU STEČENU U KOMPLETANJU Utvrđuje se odgovorom na terapiju, težinom pneumonije, prisustvom komplikacija, etiološkom varijantom U slučaju nekomplikovane pneumonije uzrokovane S. pneumoniae ili H. utjecaj trajanje a/b terapije 7-10 dana Za upalu pluća uzrokovanu intracelularnim patogenima, u prisustvu komplikacija (apsces i sl.), trajanje liječenja može doseći 21 dan

RADIOLOŠKO RJEŠAVANJE PNEUMONIJE I NORMALIZACIJA ESR-a nastaju KASNIJE OD NESTANKA ZNAKA INTOKSIKACIJE I FIZIČKIH SIMPTOMA

1 slajd

2 slajd

Pneumonija je akutna zarazna bolest, pretežno bakterijske etiologije, karakterizirana fokalnim oštećenjem respiratornih dijelova pluća, prisustvom intraalveolarne eksudacije, otkrivene fizikalnim i/ili instrumentalnim pregledom, izražena u različitom stepenu febrilnom reakcijom i intoksikacija

3 slajd

Prevalencija upale pluća U Ruskoj Federaciji, incidencija je 10-15%. Smrtnost od pneumonije je: 18/100.000 Smrtnost od pneumonije stečene u zajednici: kod mladih - 1-3% kod starijih - 30% Smrtnost od bolničke upale pluća - 20% U SAD - morbiditet - 3.000.000 slučajeva godišnje smrtnost - smrtnost 60.000 godišnje. Tačna dijagnoza u ambulantnoj fazi - 20% Dijagnoza u prva 3 dana bolesti - kod 35% pacijenata

5 slajd

Klasifikacija pneumonije II. Prema mjestu nastanka bolesti, uzimajući u obzir karakteristike infekcije i stanje imunološke reaktivnosti organizma. Nastao izvan medicinske ustanove. Sinonimi: dom, ambulantno. Bolnica. Nastao u medicinskoj ustanovi. Sinonimi: bolnički, bolnički. VAP (rana i kasna) Aspiraciona pneumonija Upala pluća kod osoba sa imunodeficijencijom. (HIV infekcije, hronični hepatitis, jatrogena imunosupresija, starost)

6 slajd

Klasifikacija pneumonije III. Prema obimu lezije Lobular Subsegmental Segmental Lobar Unilateral Bilateral Pleuropneumonia

7 slajd

8 slajd

Slajd 9

IV. Prema toku bolesti, akutna - do 4 nedelje produžena Klasifikacija pneumonije Razlozi produženog toka pneumonije: Lokalna opstrukcija respiratornog trakta (karcinom, adenom, mukoidna blokada itd.) Bronhiektazije Cistična fibroza Poremećaj imuniteta Formiranje pluća apsces Rekurentna aspiracija Aktivacija latentne tuberkulozne infekcije Neadekvatna antibakterijska terapija

10 slajd

Klasifikacija pneumonije V. Po težini blaga t - manje od 38°C RR manje od 20/min HR= +10 otkucaja/min na 1°C leukociti manje od 10.000 umjereno teška t - više od 39°C RR više od 30/ min HR više od 120 u minuti i nije u korelaciji sa t Oligurija Hipotenzija Krvni pritisak manji od 100/60 mm Hg Leukocitoza više od 25.000 ili manje od 4.000 Pa O2 manje od 60 mm Hg, Pa CO2 više od 50 mm Hg. lobarna pneumonija prisustvo pleuralnog izliva prisustvo drugih komplikacija 9 9 9

11 slajd

Uzroci upale pluća Smanjena efikasnost odbrane domaćina Velika doza mikroorganizma Povećana virulencija

12 slajd

Patogeneza razvoja pneumonije Aspiracija orofaringealnog sekreta Udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme Hematogeni put (Hematogeno širenje iz ekstrapulmonalnog žarišta - endokarditis trikuspidalnog zalistka, septički tromboflebitis vena zdjelice) Translokacijski put tkiva: direktno širenje infekcije (apsces jetre) ili prodorne rane grudnog koša. Limfogeni (iz žarišta infekcije - krajnika)

Slajd 13

Uklanjanje inficiranih sekreta i sterilitet donjih respiratornih puteva osiguravaju: 1. Refleks kašlja 2. Mukocilijarni klirens 3. Antibakterijska aktivnost alveolarnih makrofaga i sekretornih imunoglobulina Aspiracija orofaringealnog sekreta i udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme glavni su put infekcije. respiratornih dijelova pluća

Slajd 14

Etiologija pneumonije je u direktnoj vezi sa normalnom mikroflorom koja kolonizuje gornje disajne puteve.Vrsni sastav mikroflore gornjih disajnih puteva zavisi od prirode sredine, starosti bolesnika i imuniteta. To je dovelo do podjele pneumonije na intra- i vanbolničke.

16 slajd

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Slajd 17

Kliničke manifestacije pneumonije Simptomi: Početak - akutni. Groznica, obično sa zimicama. Može izostati kod oslabljenih pacijenata i starijih osoba. Pojavljuje se od prvih sati bolesti. Prvo suva, a zatim produktivna. Boja i zapremina sputuma su važni. Bol u prsima. Povezan s disanjem, rezultat je uključivanje pleure u proces. "Manji simptomi." Glavobolja, bol u mišićima, slabost, gubitak apetita, umor nisu specifični i ukazuju na težinu intoksikacije.

18 slajd

Kliničke manifestacije pneumonije Kratkoća daha... Javlja se kod teških oštećenja. Omogućava vam da procijenite ozbiljnost stanja. tahikardija. Puls se kreće od normalnih vrijednosti do 140 otkucaja u minuti. U korelaciji sa težinom stanja. Procjena DN prema kliničkim manifestacijama DN I - otežano disanje pri naporu DN II - otežano disanje u mirovanju DN III - otežano disanje u mirovanju je praćeno zahvatanjem pomoćnih respiratornih mišića.

Slajd 19

Fizički pregled Perkusije. U slučaju fokalne pneumonije nije mnogo informativan. Kod lobarne pneumonije, značaj se povećava. Karakterizira ga tupi zvuk. Auskultacija. Karakteristični su zvučni vlažni (fino-mjehurasti) hripavi. Bronhijalno disanje i crepitus su karakteristični za lobarnu upalu pluća. Palpacija. Dijagnostički značajan za: identifikaciju eksudata lobarne pneumonije

20 slajd

Instrumentalne studije Rendgen grudnog koša. Kasnije 10-12 sati - infiltrativne sjene. Opća analiza krvi. Leukocitoza, pomak ulijevo, toksična granularnost neutrofila, rijetka leukemoidna reakcija (loša prognoza), povećana ESR. Sputum - Bojenje razmaza po Gramu, kulturološki pregled Funkcija vanjskog disanja - abnormalne karakteristike ukazuju na težinu stanja, restriktivne poremećaje. Studija o gasovima u krvi

21 slajd

Klasifikacija DN prema gasovima krvi Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II manje od 70 40-60 DN III oko 50 više od 60

22 slajd

Karakteristike kliničke slike pneumonije Pneumokokna pneumonija Karakterizirana akutnim početkom, visokom temperaturom Pneumonija uzrokovana Klebsiellom Vrlo težak tok. Javlja se kod oslabljenih osoba i alkoholičara. Loša auskultatorna slika. Brzo napredovanje, formiranje apscesa, gangrena pluća. Sputum boje želea od crne ribizle. Visoka stopa smrtnosti.

Slajd 23

Karakteristike kliničke slike pneumonije Upala pluća u starijih osoba Na prvom mjestu je oskudnost simptoma, velika uloga “moždanih” manifestacija. Često u organizovanim timovima, priroda zaraze je epidemijska, intoksikacija je izražena. Upala pluća uzrokovana legionelom. Kada se radi na putovanju (hoteli, hosteli), rad u magacinima, kancelarijama. Česte polisegmentne lezije.

24 slajd

Glavne komplikacije pneumonije Eksudativni izljev Pleuralni empiem Uništavanje plućnog tkiva, formiranje apscesa Infektivno-toksični šok Sindrom akutnog respiratornog distresa Akutna respiratorna insuficijencija Septički šok Bakterijemija, sepsa Miokarditis, perikarditis, nefritis Bronhospastični sindrom

25 slajd

Komplikacije pneumonije 1. Eksudativni pleuritis. Zahteva punkciju kada je nivo tečnosti iznad IV-V rebra i identifikaciju prirode tečnosti. Raspravlja se o pitanju intrapleuralne primjene antibiotika. 2. Apsces pluća. Neefikasnost antibakterijske terapije. Teška intoksikacija. Formiranje okrugle sjene. Raspravlja se o pitanju odvodnje. Ako dođe do prodora u bronh - terapeutska bronhoskopija. 3. Gangrena pluća. Izuzetno teška prognoza. Tipično za pacijente sa prethodnom patologijom. Raspravlja se o pitanju resekcije pluća.

26 slajd

Slajd 27

Kriterijumi za hospitalizaciju bolesnika sa upalom pluća starosti preko 70 godina Pridružene bolesti: CHF COPD Chr. hepatitis, hronični nefritis Diabetes mellitus alkoholizam, ovisnost o drogama immenoidni deficit Neefikasnost ambulantnog liječenja 3 dana Teško kliničko stanje bolesnika: konfuzija ili smanjena svijest mogućnost aspiracije RR više od 30 u minuti nestabilna hemodinamika septički šok, formiranje apscesa infektivne metastaze eksud multilobarne lezije, leukopenija, teška leukocitoza, anemija, znaci hroničnog zatajenja bubrega Socijalne indikacije

28 slajd

Organizovanje kućnog lečenja 1. poseta pacijentu, postavljanje dijagnoze na osnovu anamneze i anamneze, utvrđivanje stepena težine i indikacija za hospitalizaciju, propisivanje tretmana i pregleda (rendgenski snimak, nalaz krvi, test sputuma) 2. poseta lekaru procena pacijenta (3. dan bolesti) rendgenski snimci i analize krvi klinička ocena efikasnosti lečenja i potrebe za hospitalizacijom (smanjenje temperature i intoksikacije, odsustvo respiratorne insuficijencije) 3. poseta pacijentu (6. dan bolesti) procena sputuma analiza klinička procjena efikasnosti liječenja i potrebe za hospitalizacijom, ako je potrebno, promjena antibiotika ponovo pregled krvi, sputuma, RTG 4. posjeta pacijentu (7-10 dana bolesti) klinička procjena efikasnosti liječenja i potreba za hospitalizacijom, procjenom rendgenskih snimaka i testova krvi i sputuma

Slajd 29

Tok pneumonije I. Akutni tok Kada se terapija započne 1. dana bolesti, radiografski uočljiva infiltracija plućnog tkiva nestaje za 21 dan. Klinički simptomi nestaju u roku od 4-7 dana. II. Dugotrajni klinički i radiografski znaci traju duže od 4 sedmice. Tipično je za starije pacijente, alkoholičare, pušače i kada je antibakterijska terapija neefikasna.

30 slajd

Moguća formulacija dijagnoze 1. Uobičajena (pneumokokna) bronhopneumonija u 4. i 5. segmentu desnog pluća, blagog toka. DN I. 2. Upala pluća (pneumokokna) lobarna pneumonija donjeg režnja desnog pluća (8-10 segmenata), teškog, dugotrajnog tijeka. Komplikacije: infektivno-toksični šok, desnostrani eksudativni pleuritis, DN III. 3. Nozokomijalna (stafilokokna) bronhopneumonija u 8-9 segmenata lijevog plućnog krila, umjerenog, produženog toka, DN II.

31 slajd

Diferencijalna dijagnoza akutne pneumonije Ako nema pozitivnih promjena na radiografiji 7-10 dana i promijenjen je antibakterijski lijek, diferencijalna dijagnoza se postavlja sa: fokalno infiltrativnom tuberkulozom karcinomom sarkoidozom rekurentnom plućnom embolijom Plan pregleda uključuje: tomografiju pluća kompjuterizovana tomografija bronhoskopija i kultura tečnosti iz bronhijalne lavaže

32 slajd

Empirijsko liječenje pneumonije stečene u zajednici Blaga pneumonija kod osoba mlađih od 60 godina bez pratećih bolesti 1. Najvjerovatniji patogeni su S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Glavni: Oralni aminopenicilini (oralni aminopenicilini) Makrolidi Alternativa: oralni doksiciklin Fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) oralno

Slajd 33

Empirijsko liječenje vanbolničke pneumonije Pneumonije kod osoba starijih od 60 godina i/ili s pratećim bolestima (dijabetes melitus, HOBP, CHF, ciroza jetre, alkoholizam, narkomanija) 2. Najvjerovatniji uzročnici S. Pneumoniae, H. influenzae , S. aureus, Enterobacteriaceae Glavni : Amoksicilin/klavulanat oralno cefalosporini II generacije (cefuroksim aksetil) oralno Alternativa: Fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) oralno

Slajd 34

Empirijska terapija hospitaliziranih pacijenata 3. Neteška pneumonija Najvjerovatniji patogeni su S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Glavni: benzilpenicilin IV, IM ampicilin IV, IM Ampicilin IV, IM Amoksilan IVclamoxilan IV IM Ceftriakson IV, IM Alternativa: Fluorokinoloni (IV levofloksacin, IV moksifloksacin)

35 slajd

Empirijska terapija hospitaliziranih pacijenata Klinički teška pneumonija 4. Najvjerovatniji uzročnici S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Glavni: Amoksicilin/klavulanat + makrolid IV Cefotaksim + makrolid IV Ceftriakson IV – Alternativa IV Ceftriakson IV – Alternativno moksifloksacin , IV ciprofloksacin + cefalosporini III generacije Carbapenems

36 slajd

Trajanje antibakterijske terapije vanbolničke pneumonije Upala pluća stečenih u zajednici nije komplikovana - završetak terapije nakon postizanja stabilne normalizacije temperature u roku od 4-5 dana. 10 dana. Upala pluća, mikoplazma, klamidija - 14 dana. Legionela pneumonija stečena u zajednici - 21 dan Postizanje početnog efekta u ovim rokovima nije razlog za otkazivanje antibakterijske terapije. Trajni laboratorijski i radiografski pokazatelji nisu osnova za održavanje antibakterijske terapije. Svaka komplikacija zahtijeva individualnu terapiju.

Slajd 37

Bolnička pneumonija Pojava plućnog infiltrata 48 sati nakon hospitalizacije sa potvrdom njegove infektivne prirode (leukocitoza, groznica, sputum) uz isključenje infekcije koja bi mogla biti u periodu inkubacije Izvori infekcije: Druga osoba u bolnici (ukr. -infekcija) Kontaminirani predmeti (infekcija iz okoline) Sam pacijent je nosilac flore (autoinfekcija)

Slajd 38

Patogeni bolničke pneumonije Gram-negativna flora Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Gram-pozitivna flora S. aureus - 12,9% S. Pneumoniae – 5% Polimikrobna etiologija - 40% Tipična atipična S. Viridans S. Epidermida Micricoccoc.

Slajd 39

Od momenta hospitalizacije počinje kolonizacija gornjih disajnih puteva novom (nozokomijalnom) florom. Faktori koji određuju kolonizaciju uključuju: dužinu boravka u bolnici, prethodnu antibakterijsku terapiju, prateću patologiju, specifičnost zdravstvene ustanove, kvantitativnu procjenu izolovanih sluznica za razlikovanje kolonizacije i infekcije, sputum, endotrahealni aspirat, bronhoalveolarnu lavažu, 106 CFU/ml, 10 CFU/ml, 104 CFU/ml, infekcija.

40 slajd

“Rane” bolničke pneumonije uzrokovane su normalnom mikroflorom gornjih disajnih puteva, “kasne” ili one koje su nastale tokom liječenja antibakterijskim lijekovima češće izazivaju Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Ove sojeve karakterizira otpornost na glavne klase antibakterijskih lijekova.

41 slajd

Faktori rizika za bolničku pneumoniju Starija dob HOBP Poremećaj svijesti Trauma Težina bolesti Aspiracija Endotrahealna intubacija Torakalna i abdominalna hirurgija Nazogastrična intubacija Neuromuskularne bolesti

42 slajd

Kriterijumi za dijagnozu bolničke pneumonije Kriterijumi Klinički znaci Rendgen Klinički (potrebna su 2 ili više znakova) Fizikalna laboratorija Mikrobiološka Lobarna ili fokalna infiltracija Temperatura 38°C ili više Brzina disanja više od 20 u minuti Pojava ili intenziviranje kašlja Prisutnost gnojnog sputuma Poremećaj svijesti Vlažni, zvučni fino-mjehurasti hripanja, oslabljeno disanje, crepitus Tupost perkusionog zvuka Bronhijalno disanje Leukocitoza više od 12*109 /l ili leukopenija manja od 4*109 /l Pomak leukocitne formule u lijevu ili apsolutnu formulu neutrofilija Izolacija patogena iz sputuma, hemokultura u dijagnostički značajnom titru

43 slajd

Kriterijumi za tešku bolničku pneumoniju Teška respiratorna insuficijencija (RR>30/min) Brza negativna radiografska dinamika, multilobarne lezije ili formiranje apscesa) Klinički znaci teške sepse sa hipotenzijom (SBP)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 slajd

Faktori rizika za smrt kod bolničke pneumonije Starost Hipotenzija ili šok Neutropenija Dijabetes melitus Bilateralne lezije Bakteremija Prethodna upotreba antibiotika Neadekvatna antibiotska terapija Uzročnik Pseudomonas aerugenosa Pneumonija povezana sa ventilatorom

45 slajd

Dijagnostički minimalni pregled bolesnika sa sumnjom na bolničku pneumoniju Rendgen pluća u 2 projekcije Mikrobiološki pregled sputuma bojenjem po Gramu i mikroskopijom Kulturološki pregled sputuma sa kvantitativnom procjenom izolovanog patogena Dvostruko zasijevanje hemokulture u 2 boce ( aerobni + anaerobi) na vrhuncu temperature. Test krvi (hemoglobin, hematokrit, leukociti, formula, trombociti) Biohemija krvi (urea, kreatinin, elektroliti) pH, pO2, pCO2

46 slajd

Empirijska terapija bolničke pneumonije Nije teška, bez faktora rizika, bez prethodne antibiotske terapije 1. Najvjerovatniji patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae lijekovi 1. linije Glavni: Cefuroksim + Gentamicin Amoxiclav + Gentamicin Alternativa: Cefotaksim Ceftriaxone lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepim, Ofloxacin, Pefloxacin

Slajd 47

Empirijska terapija bolničke pneumonije Teški tok ili prisustvo faktora rizika, ili prethodno antibakterijsko liječenje 2. Najvjerovatniji patogeni su Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Lijekovi 1. linije Glavni Cefotaksim Ceftriakson (+/- Aminoglikozid) Alternativni tikarcilin/klavulanat Piperacilin/Tazobaktam Lijekovi 2. linije (rezervni) Cefepim, Ciprofloksacin, Imipenem, Meropenem

48 slajd

Empirijska terapija bolničke pneumonije Bilo koji tok i prisustvo ili odsustvo faktora rizika, P.aerugenosa 3. Najvjerovatniji patogeni su P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae lijekovi 1. linije Glavni: cefalosporini III generacije Ceftazidim Cefoperazon (+/- Aminoglikozidi) Alternativni Cefepim Ciprofloksacin (+ aminoglikozidi) Lijekovi 2. linije (rezervni) Imipenem+Amikacin, Meropenem, Polimiksin

Slajd 49

Empirijska terapija bolničke pneumonije Rizik od aspiracije ili formiranja apscesa 4. Najvjerovatniji patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobes Lijekovi 1. linije Basic Linkomicin +/- Aminoglikozid Amoksicilin/klavulanat Alternativni Cefalosporin III + Linkomicin ili metronidazol Tikarcilin/klavulanat Lijekovi 2. linije (rezerva) Cefepimelonemimazol+ (rezerv)

50 slajd

Upala pluća povezana s ventilacijom (VAP) Ovo je bolnička pneumonija koja se javlja 48 sati ili više nakon intubacije traheje i mehaničke ventilacije u odsustvu znakova pneumonije u vrijeme intubacije Rano Kasno 5-7 dana mehanička ventilacija Enterobacteriaceaeae S. aureus Vjerovatnoća rezistencije na antibiotike je mala P aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Vrlo visoka otpornost na antibiotike Vjerovatni patogen se procjenjuje na osnovu vodeće flore određene ustanove.

51 slajd

Faktori rizika za VAP i stanja koja doprinose njihovoj primeni Faktori Stanja Smanjena otpornost organizma Mala deca, starije osobe, teške prateće bolesti, imunosupresija Kolonizacija orofarinksa i želuca Antibakterijska terapija, hospitalizacija na jedinici intenzivne nege, hronične bolesti pluća, koma Stanja koja olakšavaju aspiraciju ili gastrični refluks Endotrahealna intubacija, nazogastrična sonda, horizontalni položaj na leđima Poteškoće u normalnoj sanitaciji dušnika Operacije na glavi, vratu, grudima i gornjim trbušnim organima, imobilizacija

Slajd 53

Trajanje antibakterijske terapije za bolničku pneumoniju. Trajanje antibakterijskog liječenja odabire se pojedinačno, ovisno o težini bolesti, brzini pojave kliničkog efekta i vrsti patogena. PROSJEČNO TRAJANJE ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE 7-14 DANA STAFILOKOKNA PNEUMONIJA 14-21 DAN KOD BOLESNIKA SA CISTIČNOM FIDOZOM – 21 DAN

54 slajd

Stepenasta antibakterijska terapija za upalu pluća. Parenteralna faza Oralna faza Cilj: smanjenje troškova liječenja i boravka u bolnici. Metoda je upotreba dva oblika doziranja: isti lijek, lijekovi koji su slični u antimikrobnom spektru. Prijelazni kriteriji: smanjenje intenziteta kašlja, kratkoća daha, smanjenje volumena sputuma, normalna tjelesna temperatura sa 2 mjerenja u intervalu od 8 sati.

Slajd 57

Prosječni periodi privremene nesposobnosti za vrijeme liječenja pneumonije Blagi tok pneumonije, minimalno stacionarno liječenje je 15 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uslovima je 6-7 dana. To. ukupan period gubitka porođaja je 21-22 dana Tok umjerene pneumonije, trajanje stacionarnog liječenja je 21-22 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uvjetima je 5-6 dana. To. ukupan period gubitka porođaja je 28 dana Tok teške pneumonije, trajanje stacionarnog lečenja je 35-50 dana, period rekonvalescencije u ambulantnim uslovima je 10-15 dana. To. ukupan period gubitka rada – 60-65 dana

58 slajd

Kriterijumi za obnavljanje radne sposobnosti Trajno otklanjanje svih kliničkih simptoma Normalizacija temperature u roku od 10-14 dana Normalizacija auskultacionih obrazaca Nestanak znakova intoksikacije Normalizacija laboratorijskih kliničkih parametara (uporna tendencija smanjenja i normalizacije ESR) Nestanak infiltrativne sjene rendgenskih zraka u plućnom tkivu

Slajd 59

Klinički pregled pacijenata nakon pneumonije Pacijenti nakon upale pluća aktivno se posmatraju 6 mjeseci, za to vrijeme dva puta pregledani: 1. i 6. mjesec nakon otpusta iz bolnice. Ove posjete kontrolišu: Klinička analiza krvi Klinička analiza sputuma Spirografija Fluorografija

60 slajd

Shema ambulantnog praćenja pacijenata nakon upale pluća 1. mjesec 2. mjesec Za sve pacijente - fizikalna terapija za pacijente koji su preboljeli tešku upalu pluća - propisivanje oralnih antiinflamatornih lijekova u trajanju od 14 dana Manji imunomodulatori (eleuterokok), vitaminska terapija 3. mjesec zahvati za bolesnike koji su preboljeli tešku upalu pluća - masaža, fizioterapija 6. mjesec Oporavak u sanatoriju, postupci kaljenja U nedostatku recidiva ili drugih upalnih bolesti, pacijent se briše sa ambulantnog registra

61 slajd

Indikacije za upućivanje na MSEC Pacijenti koji su pretrpjeli tešku destruktivnu upalu pluća Pacijenti koji su pretrpjeli tešku upalu pluća sa pleuritisom, empiem pleure, pneumotoraks Pacijenti koji su pretrpjeli tešku upalu pluća sa formiranjem kroničnog respiratornog ili kardiopulmonalnog zatajenja

Upala pluća

Epidemiologija pneumonije

EPIDEMIOLOGIJA

Etiološka klasifikacija pneumonije

Klinička i etiološka klasifikacija pneumonije (prema uslovima nastanka)

Dijagnostički kriteriji za pneumoniju stečenu u zajednici

Dijagnostički kriteriji bolničke pneumonije

Etiologija: pneumonija stečena u zajednici

Etiologija: atipična pneumonija

Etiologija: bolnička pneumonija

Etiologija: pneumonija kod imunokompromitovanih osoba

Etiologija: aspiraciona pneumonija

Putevi infekcije

Upala pluća je „prijatelj“ starijih ljudi

Faktori rizika: Upala pluća stečena u zajednici

Faktori rizika: Pneumonija kod imunokompromitovanih osoba

Problemi sa upalom pluća

Sindromi sa pneumonijom

Pritužbe

Nalazi fizikalnog pregleda

Obavezne (skrining) studije u bolničkom okruženju

Studije rađene prema indikacijama

Metode za identifikaciju patogena

Rendgen slika

Fokalna pneumonija

Uzroci lažno negativnih rezultata tokom rendgenskog pregleda OGK

Dijagnostički kriteriji za pneumoniju stečenu u zajednici (RPO, 2003.)

Pneumokokna pneumonija se može javiti u dva morfološka oblika: lobarni i fokalni

Lobarna pneumonija

Karakteristike klinike lobarne pneumonije (lobarne, pleuropneumonije)

Atipična pneumonija

Komplikacije upale pluća

Komplikacije upale pluća

Taktike upravljanja: hospitalizacija ili ambulantno liječenje?

Indikacije za hospitalizaciju zbog vanbolničke upale pluća

Težina pneumonije prema skali CURB-65

Organizacija tretmana kod kuće (narudžba br. 300)

Organizacija tretmana kod kuće (narudžba br. 300)

Formulacija dijagnoze pneumonije

Principi liječenja pneumonije

Nefarmakološke mjere

Antibiotici

Antibakterijska terapija

Beta-laktamski antibiotici

Beta-laktamski antibiotici

Beta-laktamski antibiotici: zaštićeni

Antibakterijska terapija

Azitrox® deluje specifično na mestu infekcije

Fluorokinoloni

GREŠKE U ANTIBAKTERIJSKOJ TERAPIJI

Tipične greške u antibakterijskoj terapiji

Taktika izbora antibiotika za upalu pluća stečenu u zajednici

Upala pluća stečena u zajednici: antibakterijska terapija za poznati patogen

Liječenje pneumonije kod osoba sa imunodeficijencijom