Prezentare Pneumonia: diagnostic si tratament. Pneumonia este o inflamație a plămânilor de natură infecțioasă cu implicarea tuturor elementelor structurale ale țesutului pulmonar și afectarea obligatorie a țesutului pulmonar. Pneumonie. Prezentare de pneumonie dobândită în comunitate

Slide 2

Pneumonie (greaca veche πνευμονία din πνεύμων) (pneumonie) - inflamație a țesutului pulmonar, de obicei de origine infecțioasă, cu afectare predominantă a alveolelor

Slide 3

Slide 4

Termenul „pneumonie” unește un grup mare de boli, fiecare dintre ele având propria sa etiologie, patogeneză, tablou clinic, semne radiologice, constatări caracteristice de laborator și caracteristici de tratament. Poate apărea ca o boală independentă sau ca o complicație a altor boli.

Slide 5

Principala metodă de diagnosticare este examinarea cu raze X a plămânilor

Slide 6

Principala metodă de tratament este terapia antibacteriană.

• Antibioticele sunt piatra de temelie a tratamentului pentru pneumonie. Alegerea antibioticului depinde de microorganismul care a provocat pneumonia.
• Se mai folosesc medicamente care dilată bronhiile și diluează sputa - pe cale orală sau sub formă de inhalații, corticosteroizi, soluții saline intravenoase, oxigen.
• Uneori se efectuează puncție pleurală și bronhoscopie.
• Fizioterapia este adesea folosită: terapie cu ultraviolete, masaj cu vibrații, terapie cu exerciții fizice, parafină, ozokerită

Vizualizați toate diapozitivele

Pneumonia este o boală infecțioasă acută (în principal bacteriană), o boală infecțioasă acută (în principal bacteriană), caracterizată prin leziuni focale ale părților respiratorii ale plămânilor cu exsudație intra-alveolară, depistată în timpul examinărilor fizice și radiologice, caracterizată prin leziuni focale ale plămânilor. părțile respiratorii ale plămânilor cu exsudație intra-alveolară, depistate în timpul examinărilor fizice și radiologice, însoțite de reacții febrile și intoxicații exprimate în diferite grade, însoțite de reacții febrile și intoxicații exprimate în diferite grade

Clasificarea pneumoniei dobândite la nivel comunitar Tipic (fără tulburări imunitare pronunțate) La pacienții cu afecțiuni imunodeficiențe severe de diferite origini Aspirație (abces pulmonar) Nosocomială De fapt nosocomială VAP precoce asociată ventilatorului VAP tardivă Pneumonie nosocomială la pacienții cu IDS severă Asociată cu furnizarea de îngrijiri medicale îngrijire Pneumonie la rezidenții azilelor de bătrâni Alte categorii de pacienți (ABT în ultimele 3 luni, spitalizare mai mult de 2 zile în ultimele 90 de zile, șederea în instituții de îngrijire de lungă durată etc.)

Pneumonia dobândită în comunitate este o boală acută, o boală acută care a apărut într-un cadru comunitar sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul internării, a apărut într-un cadru comunitar sau diagnosticată în primele 48 de ore de la momentul internării. , însoțită de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, producere de spută, durere în piept, dificultăți de respirație etc.) și însoțită de simptome de infecție a căilor respiratorii inferioare (febră, tuse, spută, durere în piept, dificultăți de respirație). , etc.) și semne radiologice ale modificărilor infiltrative focale „proaspete” în plămâni prin semne radiologice ale modificărilor infiltrative focale „proaspete” în plămâni în absența unei alternative de diagnostic evidente în absența unei alternative de diagnostic evidente.

Pneumonie nosocomială - pneumonie care se dezvoltă la un pacient nu mai devreme de 48 de ore de la momentul internării, care nu este cauzată de o infecție care se afla în perioada de incubație la momentul internării; pneumonie care se dezvoltă la un pacient nu mai devreme de 48 de ore de la momentul internarii, neprovocat de o infectie, era in perioada de incubatie la momentul internarii

Pneumonia asociată cu acordarea de îngrijiri medicale a fost identificată separat în ultimii ani în literatura străină; în funcție de condițiile de apariție, acestea sunt dobândite comunitare, totuși, SPECTRUUL PACIENȚILOR ȘI PROFILUL LOR DE REZISTENTĂ LA ANTIBIOTICE este similar cu agenții patogeni din nosocomiala. pneumonie; în funcție de condițiile de apariție, sunt dobândite în comunitate, totuși, SPECTRUUL PACIENȚILOR ȘI PROFILUL LOR DE REZISTENTĂ LA ANTIBIOTICE este similar cu agenții patogeni ai pneumoniei nosocomiale.

Epidemiologia pneumoniei Incidența pneumoniei în Republica Belarus este în medie de 10,0-13,8 la 1000 de locuitori, crescând în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani la 17,0 la 1000 de locuitori Incidența pneumoniei în Republica Belarus este în medie de 10,0-13,8 la 1000 de locuitori. crescând în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani la 17,0 la 1000 de locuitori în Statele Unite, aproximativ 4 milioane de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate sunt înregistrate anual în Statele Unite ale Americii, aproximativ 4 milioane de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate sunt înregistrate anual în Statele Unite. Statelor Unite, costul tratării CAP în SUA este de aproximativ 10 miliarde de dolari pe an costul tratării VAP în SUA este de aproximativ 10 miliarde de dolari pe an, pneumonia ocupă primul loc în structura mortalității prin boli infecțioase în SUA, pneumonia ocupă locul primul în structura mortalităţii prin boli infecţioase în SUA

Principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea pneumoniei: aspirarea secreției orofaringiene cu microorganisme colonizatoare conținute în ea (relevant pentru S.pneumoniae, H.influenzae, Gr-bacterii, anaerobi) aspirarea secreției orofaringiene cu microorganisme colonizatoare conținute în ea (relevant pentru S.pneumoniae, H. influenzae, Gr-bacterii, anaerobi) microaspirație (deseori) microaspirație (deseori) macroaspirație (rar în prezența factorilor predispozanți - accident vascular cerebral, alcoolism cronic, vărsături repetate) macroaspirație (rar în prezența factorilor predispozanți - accident vascular cerebral, alcoolism cronic, vărsături repetate)

Alte mecanisme patogenetice mai rare pentru dezvoltarea pneumoniei: Inhalarea aerosolului microbian (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae etc.) Inhalarea aerosolului microbian (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae diseminare extrapulmonară etc.) focar de infecție Diseminare hematogenă din focarul extrapulmonar de infecție Răspândire directă a infecției din focarele adiacente de patologie (abces intrahepatic sau subfrenic etc.) Răspândire directă a infecției din focarele adiacente de patologie (abces intrahepatic sau subfrenic, etc.) Reactivarea infecției latente infecție (Pneumocystis jiroveci în caz de IDS severă) Infecție latentă de reactivare (Pneumocystis jiroveci în caz de IDS severă)

Etiologia pneumoniei dobândite în comunitate (PAC): 1. Streptococcus pneumoniae – „regele CAP”, 30-50% din toate cazurile 2. Microorganisme atipice (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – până la 30% din toate cazurile 3. Alți agenți patogeni rari ai CAP – 3-5% din toate cazurile: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, chiar mai rar - alte bacterii Gr din familia Enterobacteriaceae

Etiologia CAP este determinată de o serie de factori: vârsta pacienților, severitatea bolii, prezența patologiei concomitente (factori de risc) etc. Etiologia CAP este determinată de o serie de factori: vârsta pacienților, severitatea bolii, prezența patologiei concomitente (factori de risc) etc. La adulții care suferă de NAC, este adesea detectată o infecție mixtă (într-un studiu clinic, aproape fiecare secundă din 346 de pacienți examinați cu etiologie pneumococică a bolii au prezentat semne serologice de infecție activă cauzată de micoplasme sau chlamydia). infecția este adesea detectată (într-unul În studiile clinice, aproape fiecare secundă din cei 346 de pacienți examinați cu etiologie pneumococică a bolii au prezentat semne serologice de infecție activă cauzată de micoplasme sau chlamydia)

Principalii agenți cauzali ai CAP în ambulatoriu: CAP ușoară la persoanele sub 60 de ani fără patologie concomitentă; CAP neseveră la persoanele peste 60 de ani și/sau cu patologie concomitentă S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S. pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Principalii agenți cauzali ai CAP la pacienții internați: CAP neseveră – spitalizare în spitalul general; CAP sever – spitalizare în secția de terapie intensivă S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Factori de risc și posibili agenți cauzali ai alcoolismului CAP: S.pneumoniae, anaerobi, bacterii Gr (de obicei K.pneumoniae) alcoolism: S.pneumoniae, anaerobi, bacterii Gr (de obicei K.pneumoniae) BPOC/fumat: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. BPOC/fumat: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. diabet decompensat: S.pneumoniae, S.aureus diabet decompensat: S.pneumoniae, S.aureus stau în aziluri de bătrâni: S.pneumoniae, reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobii stau în case de bătrâni: S.pneumoniae, reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, anaerobi

Factori de risc și posibili agenți cauzali ai epidemiei de gripă CAP: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae epidemie de gripă: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae dezvoltarea CAP pe fondul bronșiectazie, fibroză chistică: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus dezvoltarea PAP pe fondul bronșiectaziei, fibroză chistică: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus contact cu aparate de aer condiționat, umidificatoare de aer, sisteme de răcire cu apă : L.pneumophila contact cu aparate de aer condiționat, umidificatoare de aer, sisteme de răcire cu apă: L.pneumophila cavitate bucală neigienizată, aspirație masivă așteptată: anaerobi cavitate bucală neigienizată, aspirație masivă așteptată: anaerobi

„Piramida” infecțiilor căilor respiratorii inferioare (Macfarlane J.T. Infecția tractului respirator inferior și pneumoniae în comunitate) Decedat (1-2) Internat în UTI (1-2) Internat pentru pneumonie (20) Diagnosticat cu pneumonie comunitară (100) ) Persoane care au primit antibiotice (2.000) Cei care au solicitat ajutor medical (8.000 de pacienți) Persoane cu simptome de IRTI dobândite în comunitate (pacienți)

Diagnosticul de pneumonie - plângeri subiective: suspiciunea de pneumonie ar trebui să apară cu febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, producere de spută, durere în piept; suspiciunea de pneumonie ar trebui să apară cu febră în combinație cu plângeri de tuse, dificultăți de respirație, spută producție, cușcă de durere toracică la pacienții vârstnici, tulburările respiratorii pot fi absente, iar în clinică vor prevala simptome de natură generală: somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea, confuzie, oboseală, transpirație abundentă noaptea, greață, vărsături, semne de exacerbare sau decompensare a bolilor concomitente ale organelor interne la pacienții vârstnici, plângerile respiratorii pot fi absente, iar în clinică vor prevala simptome de natură generală: somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea, confuzie, oboseală, transpirație abundentă noaptea, greață, vărsături, semne de exacerbare sau decompensare a bolilor concomitente ale organelor interne

Diagnosticul pneumoniei - date obiective semne obiective clasice ale pneumoniei: semne obiective clasice ale pneumoniei: scurtarea tonului de percuție peste zona afectată a plămânului scurtarea tonului de percuție peste zona afectată a plămânului respirație bronșică auscultată local respirație bronșică auscultată local focar de rale sonore cu bule fine sau crepitus focar de rale sonore cu bule fine sau crepitus bronhofonie crescută și tremor vocal bronhofonie crescută și tremor vocal în pneumonia interstițială, caracterizată prin prezența ralelor uscate și umede fără semne de compactare a țesutul pulmonar; pneumonia interstițială se caracterizează prin prezența ralelor uscate și umede fără semne de compactare a țesutului pulmonar; la 20% dintre pacienți, semnele obiective ale PAP pot diferi de cele tipice sau pot fi absente în general, la 20% din pacienți, semnele obiective ale PFS pot diferi de cele tipice sau pot lipsi cu totul

Diagnosticul pneumoniei - examenul instrumental necesită aproape întotdeauna o radiografie toracică pentru a confirma diagnosticul, deoarece Numeroase studii au arătat sensibilitatea și specificitatea scăzute a unui examen clinic obiectiv în diagnosticarea NAC; aproape întotdeauna, este necesară o radiografie toracică pentru confirmarea diagnosticului, deoarece Numeroase studii au arătat sensibilitatea și specificitatea scăzute a unui examen clinic obiectiv în diagnosticul de NAC în cazurile tipice de NAC; criteriul de diagnostic este detectarea modificărilor focal infiltrative sau interstițiale ale plămânilor în cazurile tipice de NAC; criteriul de diagnostic este detectarea modificărilor focale infiltrative sau interstițiale în plămâni; în unele cazuri, modificările razelor X pot fi absente în ciuda prezenței semnelor clinice și fizice de pneumonie; în unele cazuri, modificările razelor X pot fi absente în ciuda prezența semnelor clinice și fizice de pneumonie

Cauze posibile ale disocierii clinice și radiologice: neutropenie profundă cu imposibilitatea dezvoltării unei reacții inflamatorii acute localizate în țesutul pulmonar; neutropenie profundă cu imposibilitatea dezvoltării unei reacții inflamatorii acute localizate în țesutul pulmonar; stadiile incipiente ale bolii (conform cu datele stetoacustice, pneumonia poate fi recunoscută cu o oră înainte de apariția infiltratului pulmonar pe o radiografie) stadiile incipiente ale bolii (conform datelor stetoacustice, pneumonia poate fi recunoscută cu o oră înainte de apariția infiltratului pulmonar pe o radiografie) în cazul pneumoniei cu Pneumocystis la pacienții infectați cu HIV, modificările patologice pe radiografie sunt absente la 10-20% dintre pacienți în cazul pneumoniei cu Pneumocystis la pacienții infectați cu HIV, modificări patologice pe radiografie absente la 10-20% dintre pacienți. În caz de îndoială, în prezența simptomelor clinice evidente de pneumonie și în absența modificărilor pe radiografie, este indicată tomografia computerizată (cea mai sensibilă pentru detectarea modificărilor interstițiale în plămâni)

Diagnosticul pneumoniei - examen microbiologic Materialul cel mai adesea este spută tusită în mod liber Materialul cel mai adesea este spută tusită liber Eficacitatea unui examen microbiologic depinde de regulile de colectare a materialului (optim înainte de începerea terapiei antibacteriene) și de condiții a transportului acestuia Eficacitatea unui examen microbiologic depinde de regulile de colectare a materialului (în mod optim înainte de începerea terapiei antibacteriene) și de condițiile transportului acestuia în prima etapă a studiului, sputa este colorată cu Gram; dacă există mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai mult de 10 celule epiteliale (la vizualizarea a cel puțin 10 câmpuri vizuale cu o mărire de X 100), examenul cultural nu este recomandabil, deoarece proba este contaminată cu conținutul cavității bucale, în prima etapă a studiului, sputa este colorată cu Gram; dacă există mai puțin de 25 de leucocite polimorfonucleare și mai mult de 10 celule epiteliale (la vizualizarea a cel puțin 10 câmpuri vizuale cu o mărire de X 100), examenul cultural nu este recomandabil, deoarece proba este contaminată cu conținut oral

Diagnosticul pneumoniei - examen microbiologic microscopia sputei poate oferi linii directoare la alegerea terapiei antibacteriene (diplococi Gr+ lanceolati - S.pneumoniae, Gr-coccobacilli slab colorati - H.influenzae etc.) microscopia sputei poate oferi linii directoare in alegerea terapiei antibacteriene + Gr. – S.pneumoniae, Gr- coccobacilli slab colorați – H.influenzae etc.) în a doua etapă a studiului se efectuează cultura sputei pentru izolarea agenților patogeni specifici și determinarea profilului de rezistență la antibiotice; în a doua etapă a studiului, cultura sputei se efectueaza pentru izolarea unor agenti patogeni specifici si pentru determinarea profilului de rezistenta la antibiotice la pacientii grav bolnavi, inainte de inceperea terapiei antibacteriene este necesara si efectuarea de hemoculturi venoase (2 probe din 2 vene diferite, cel putin 10 ml sange pt. fiecare probă); la pacienții grav bolnavi, înainte de începerea terapiei antibacteriene, este necesară și efectuarea de hemoculturi venoase (2 probe din 2 vene diferite, minim 10 ml de sânge pentru fiecare probă)!!! În ciuda importanței obținerii de material de laborator înainte de a prescrie un antibiotic, testarea microbiologică nu ar trebui să fie un motiv pentru amânarea terapiei antibacteriene (mai ales la pacienții severi)

Participarea la dezvoltarea inflamației bronhopulmonare nu este tipică pentru o serie de microorganisme: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis și alți stafilococi coagulazo-negativi Staphylococcus epidermidis și alți stafilococi coagulazo-negativi Enterococcus. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. etc.Candida spp. etc.Izolarea acestui grup de microorganisme din spută indică CONTAMINAREA MATERIALULUI de către flora căilor respiratorii superioare, iar nu semnificația etiologică a acestor agenți patogeni în dezvoltarea pneumoniei!!!

Diagnosticul pneumoniei - date de laborator leucocitoza din sângele periferic mai mare de X 10 9 /L indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3 X 10 9 /L sau leucocitoza peste 25 X 10 9 /L este un semn de prognostic nefavorabil leucocitoza din sângele periferic mai mult de X 10 9 /l indică o probabilitate mare de infecție bacteriană, iar leucopenia sub 3 X 10 9 /l sau leucocitoza peste 25 X 10 9 /l este un semn de prognostic nefavorabil; anomalii detectabile la un test biochimic de sânge, indicând deteriorarea anumite organe/sisteme, au o valoare prognostică; abaterile detectabile în testele biochimice de sânge care indică leziuni ale anumitor organe/sisteme au semnificație prognostică; o serie de studii au arătat că cea mai mare concentrație de proteină C reactivă se observă la pacienții cu pneumococ sever sau pneumonie cu legionella; o serie de studii au arătat că cea mai mare concentrație de proteină C reactivă este observată la pacienții cu pneumococ sever sau pneumonie cu legionella

Criterii de diagnostic Diagnosticul de PAP se stabileste daca pacientul are confirmata radiologic infiltratie focala a tesutului pulmonar si cel putin doua semne clinice din urmatoarele: febra acuta la debutul bolii peste 38 *C febra acuta la debutul bolii peste 38 *C tuse cu sputa tuse cu sputa semne fizice (focalizare de crepitare și/sau rafale cu bule fine, respirație bronșică aspră, scurtarea sunetului de percuție) semne fizice (focalizare de crepitare și/sau rafale cu bule fine, respirație bronșică aspră , scurtarea sunetului de percuție) leucocitoză peste 10 X 10 9 /l și/sau deplasare a benzii (peste 10%) leucocitoză peste 10 X 10 9 /l și/sau deplasare a benzii (peste 10%)

Alegerea unui loc de tratament pentru pacienții cu VBP, împărțirea pacienților cu VBP în pacienți internați și ambulatori este esențial importantă datorită abordărilor diferite ale examinării diagnostice și a tacticilor de chimioterapie antimicrobiană; împărțirea pacienților cu VBP în pacienți internați și ambulatoriu este esențial importantă datorită abordărilor diferite ale examenul diagnostic și tactica chimioterapiei antimicrobiene 30-50% dintre pacienții internați pentru CAP sunt caracterizați ca „favorabili” prognostic și pot fi tratați cu succes la domiciliu 30-50% dintre pacienții internați pentru CAP sunt caracterizați ca „favorabili” din punct de vedere prognostic și pot fi cu succes tratate la domiciliu în prezent există o serie de scale clinice și de laborator, care, pe baza evaluării severității VBP și a prognosticului, oferă recomandări cu privire la alegerea locului de tratament; în prezent, există o serie de scale clinice și de laborator. , care, pe baza evaluării severității VBP și a prognosticului, oferă recomandări cu privire la alegerea locului de tratament

Scala de prognostic CRB-65 1C (Confuzie) Tulburări de conștiență 2R (Frecvență respiratorie) Frecvență respiratorie (RR) egală sau mai mare de 30/min 3B (tensiune arterială) Tensiune arterială diastolică sau sistolică scăzută:

Managementul pacienților cu CAP în ambulatoriu Minim diagnostic: istoric medical istoric medical examen fizic al pacientului examen fizic al pacientului radiografie toracică optim în două proiecții radiografie toracică optim în două proiecții hemoleucograma generală hemoleucograma generală

Pe baza datelor clinice, hematologice, radiologice și folosind metode microbiologice general acceptate, de regulă, este imposibil să se stabilească în mod fiabil etiologia PAP. Alegerea empirică a antibioticelor, bazată pe sensibilitatea cea mai probabilă a celor mai probabili agenți patogeni, formează baza terapiei

Rezistența la antibiotice a principalilor agenți cauzali ai CAP S.pneumoniae – principala problemă este rezistența la beta-lactame și macrolide S.pneumoniae – principala problemă este rezistența la beta-lactame și macrolide pneumococ multirezistent – ​​S.pneumoniae, rezistent la trei sau mai multe clase de antibiotice pneumococ multirezistent – ​​S .pneumoniae, rezistent la trei sau mai multe clase de antibiotice rezistenta pneumococica la penicilina este de obicei insotita de co-rezistenta la cefalosporine de generatia I-II, tetracicline si co-trimoxazol rezistenta pneumococica la penicilina este de obicei însoțită de corezistență la cefalosporine de generația I-II, tetracicline și cotrimoxazol

Rezistența la antibiotice a principalilor agenți cauzali ai PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: nivelul de rezistență la penicilină nu depășește 10 %, în timp ce majoritatea tulpinilor sunt moderat rezistente, nivelul de rezistență la penicilină nu depășește 10%, în timp ce majoritatea tulpinilor sunt moderat rezistente; nivelul de rezistență la CA III (ceftriaxonă, cefotaximă) nu este mai mare de 2%; nivelul de rezistență. la CA III (ceftriaxonă, cefotaximă) nu este mai mare de 2%; rezistența la macrolide cu 14 și 15 membri (eritromicină, claritromicină, azitromicină) 6-9%, la macrolide cu 16 membri (josamicina, spiramicină, midecamicină) și lincosamide nu depășește 4,5% rezistență la macrolide cu 14 și 15 membri (eritromicină, claritromicină, azitromicină) 6-9%, la 16 membri (josamicina, spiramicină, midecamicină) și lincosamide nu depășește 4,5%

Rezistența la antibiotice a principalilor agenți patogeni ai PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: rezistența ridicată a pneumococului este caracteristică co-trimoxazolului ( 40,7% dintre tulpini sunt insensibile) și tetracicline (29,6% dintre tulpini sunt insensibile) rezistența mare a pneumococului este caracteristică co-trimoxazolului (40,7% dintre tulpini sunt insensibile) și tetraciclinelor (29,6% dintre tulpini sunt insensibile) co-trimoxazolul și tetraciclinele nu trebuie utilizate ca medicamente de elecție pentru terapia empirică a CAP din cauza rezistenței mari a agentului cauzal principal la acestea, co-trimoxazolul și tetraciclinele nu trebuie utilizate ca medicamente de elecție pentru tratamentul empiric al CAP din cauza rezistenței mari a principalul agent cauzal al acestora

Rezistența la antibiotice a principalilor agenți cauzali ai PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: PEGAS (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a pneumococului în Rusia: rezistența pneumococului la: rezistența pneumococului la: fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina) nu sunt înregistrate , moxifloxacina) fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) vancomicină vancomicină linezolid linezolid rezistența la cloramfenicol (levomicetina) nu depășește 8,6% rezistență la cloramfenicol (levomicetina) nu depășește 6% rezistență la cloramfenicol. 0,5%, la amoxicilină bine clavulanat - 0,3% rezistență la amoxicilină clavulanat nu depășește 0,5%, la amoxicilină clavulanat - 0,3% toți pneumococii rezistenți la penicilină reținuți 100% sensibilitate la amoxicilină clavulanat sensibilitate la amoxicilină clavulanat 1% sensibilitate la amoxicilină clavulanat reținut la penicilină 0% sensibilitate la clavulanat

Rezistența la antibiotice a principalilor agenți cauzali ai VBP PEGAS II (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a H. influenzae în Rusia: PEGAS II (an) - un studiu multicentric al rezistenței la antibiotice a H. influenzae în Rusia: mecanismul principal de rezistență este producerea de beta-lactamaze care hidrolizează aminopenicilinele mecanismul principal de rezistență este producerea de beta-lactamaze care hidrolizează aminopenicilinele; rezistența la aminopeniciline nu a depășit 4,7%; rezistența la aminopeniciline nu a depășit 4,7%; fără tulpini rezistente la S-au identificat clavulanat de amoxicilină, cefalosporine II-IV, carbapeneme, fluorochinolone; rezistente la clavulanat de amoxicilină, cefalosporine II-IV, carbapeneme, fluorochinolone

Grupa I - pacienți cu CAP non-severă sub vârsta de 60 de ani fără patologie concomitentă, cei mai frecventi agenți patogeni: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae medicamente de elecție: amoxicilină sau antibiotice macrolide (claritromicină, azitromicină) pe cale orală medicamente alternative: fluorochinolone respiratorii (levofloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin) pe cale orala!!! În ciuda faptului că aminopenicilinele in vitro nu sunt active împotriva agenților patogeni „atipici” ai CAP, studiile clinice nu au evidențiat diferențe în eficacitatea acestor antibiotice, precum și reprezentanții individuali ai clasei de macrolide sau fluorochinolone respiratorii, spectrul de acțiune al care include atât agenți patogeni tipici, cât și „atipici”.

Grupa II – pacienți cu CAP neseveră în vârstă de 60 de ani și peste și/sau cu boli concomitente și factori de risc Boli cronice și factori de risc care influențează etiologia și prognosticul CAP: bronhopneumopatie obstructivă cronică bronhopneumopatie obstructivă cronică diabet zaharat diabet zaharat congestiv insuficiență cardiacă boală cardiacă congestivă insuficiență renală cronică insuficiență renală cronică ciroză hepatică ciroză hepatică alcoolism, dependență de droguri alcoolism, dependență de droguri deficiență de greutate corporală deficiență de greutate corporală

Grupa II – pacienti cu CAP non-severa in varsta de 60 de ani si peste si/sau cu boli concomitente si factori de risc, cei mai frecventi agenti patogeni: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, familia Enterobacteriaceae medicamente de alegere: terapie combinată amoxicilină/clavulanat sau amoxicilină/sulbactam pe cale orală + macrolidă (azitromicină, claritromicină) pe cale orală medicamente alternative: monoterapie cu fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină) pe cale orală

Medicament Doze medii (pentru adulți) Ampicilină 1,0-2,0 g IV sau IM la fiecare 6 ore Amoxicilină 0,5-1,0 g oral la fiecare 8 ore Amoxicilină/clavulanat 0,625 g oral la fiecare 6-8 ore 1, 2 g IV la 6-8 ore Cefuroximă 0,75 -1,5 g IV, IM la 8 ore Cefuroximă axetil 0,5 g oral la fiecare 12 ore Cefotaxim 1,0-2,0 g IV, IV/m la fiecare 8 ore Ceftriaxonă 1,0-2,0 g IV, IM la 24 ore Claritromicină 0,5 g oral la fiecare 12 ore 0. IV la 12 ore Azitromicină Cură de 3 zile: 0,5 g oral la fiecare 24 de ore Cură de 5 zile: 0,5 g oral în prima zi, apoi 0,25 g la fiecare 24 de ore Midecamicină 0,4 g oral la fiecare 8 ore Levofloxacin 0,5 g oral la fiecare 24 de ore 0,5 g IV la fiecare 24 de ore Moxifloxacin 0,4 g pe cale orală și IV la fiecare 24 de ore AB, adesea utilizat în practica ambulatorie

Managementul pacienților cu NAC în ambulatoriu blocantele parenterale în tratamentul NAC în regim ambulatoriu nu au avantaje dovedite față de blocantele parenterale orale în tratamentul NAC în ambulatoriu nu au avantaje dovedite față de blocantele parenterale orale trebuie utilizate numai în cazurile de complianță preconizată scăzută atunci când se iau medicamente orale sau când se refuză spitalizarea sau dacă este imposibil să o efectueze în timp util, antibioticele parenterale trebuie utilizate numai în cazurile de complianță scăzută așteptată la administrarea medicamentelor orale sau în caz de refuz. de spitalizare sau imposibilitatea efectuării acesteia în timp util; evaluarea inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată în termen de o oră de la începerea terapiei (criterii de eficacitate: scăderea temperaturii, reducerea simptomelor de intoxicație etc. . manifestările clinice ale bolii), evaluarea inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată în termen de o oră de la începerea terapiei (criterii de eficacitate: scăderea temperaturii, reducerea simptomelor de intoxicație și a altor manifestări clinice ale bolii) dacă tratamentul este ineficient, tactica terapiei antibacteriene trebuie reconsiderată și oportunitatea spitalizării pacientului trebuie reevaluată dacă tratamentul este ineficient este necesar să se reconsidere tactica terapiei antibacteriene și să se reevalueze oportunitatea spitalizării pacientului. în caz de CAP non-severă, durata medie a ABT este de 7-10 zile (ABT se finalizează cu normalizarea stabilă a temperaturii corpului timp de 3-4 zile) în cazul CAP non-severă, durata medie a ABT este de 7- 10 zile (ABT este finalizată când normalizarea stabilă a temperaturii corpului în 3-4 zile)

La pacienții internați, este implicată o evoluție mai severă a CAP, deci este indicat să se înceapă terapia cu antibiotice parenterale La pacienții internați este implicată o evoluție mai severă a CAP, deci este indicat să se înceapă terapia cu antibiotice parenterale după 3- 4 zile de tratament când temperatura corpului se normalizează, intoxicația și alte simptome ale bolii scad.trecerea de la administrarea parenterală la administrarea orală a AB înainte de finalizarea întregului curs de terapie (terapie în trepte); după 3-4 zile de tratament, cu normalizarea corpului temperatura, reducerea intoxicației și a altor simptome ale bolii, este posibil să treceți de la utilizarea parenterală la cea orală a AB înainte de a finaliza cursul complet al terapiei (terapie în trepte) !!! În PAC severă, numirea antibioticelor ar trebui să fie urgentă - o întârziere a numirii acestora de 4 ore sau mai mult agravează semnificativ prognosticul bolii, crește mortalitatea și durata spitalizării (Houck P.M et al. Timpul administrării antibioticelor și rezultatele pentru Pacienții Medicare spitalizați cu pneumonie dobândită în comunitate Clin Infect Dis 2003;36:)

Grupa I – CAP non-severă la pacienții internați cei mai frecventi agenți patogeni: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, familia Enterobacteriaceae medicamente de elecție: terapie combinată benzilpenicilină IV, IM ± macrolide pe cale orală benzilpenicilină IV /in, intramuscular ± macrolidă în interiorul ampicilină intravenos, intramuscular ± macrolidă în interiorul ampicilinei intravenos, intramuscular ± macrolidă în interiorul amoxicilină/clavulanat intravenos ± macrolidă în interiorul amoxicilină/clavulanat intravenos ± macrolidă în interiorul cefuroximei IV, IM ± macrolidă în interiorul amoxicilinei/clavulanatului intravenos ± macrolidă în interiorul cefuroximei IV, IM ± macrolidei cefuroximei sau IV Macrolidă, IM sau IV Cefuroximexa, macrolidă sau IM , IM ± macrolidă pe cale orală Cefotaximă sau ceftriaxonă IV, IM ± macrolidă pe cale orală Conform studiilor de serie, prezența în regimul de tratament inițial a unui medicament activ împotriva microorganismelor „atipice” îmbunătățește prognosticul și reduce durata de ședere a pacienților în spital, ceea ce face ca utilizarea terapiei combinate beta-lactam + macrolide să justifice medicamente alternative: monoterapie fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) fluorochinolone respiratorii i.v. (levofloxacină, moxifloxacină) IV azitromicină IV (poate fi utilizată ca monoterapie numai în absența factorilor de risc pentru antibiotice). -pneumococi rezistenți, Gr-enterobacterii și infecție cauzată de Ps.aeruginosa) azitromicina IV (poate fi utilizată ca monoterapie numai în absența factorilor de risc pentru pneumococi rezistenți la antibiotice, Gr-enterobacterii și infecție cauzată de Ps.aeruginosa)

Grupa II – PAP severă la pacienții internați, cei mai frecventi agenți patogeni: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, familia Enterobacteriaceae Medicamente de elecție: terapie combinată amoxicilină/clavulanat IV + macrolidă IV amoxicilină/clavulanat IV + macrolidă IV cefotaximă IV + macrolidă IV cefotaximă IV + macrolidă IV ceftriaxonă IV + macrolidă IV ceftriaxonă IV + macrolidă IV medicamente alternative: terapie combinată fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) IV + cefalosporine de generație IV fluorochinolone respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin IV + III generație cefalosporine IV) prezența factorilor de risc pentru infecția cauzată de Pseudomonas aeruginosa (bronșiectazie, administrarea de corticosteroizi sistemici, terapie cu efecte antibiotice cu spectru larg mai mult de 7 zile în ultima lună, epuizare) medicamentele de elecție sunt ceftazidima, cefepima, cefoperazona/sulbactam, ticarcilină /clavulanat, piperacilină/tazobactam, carbapeneme (meropenem, imipenem)

Managementul pacienților cu CAP în condiții de internare, evaluarea inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată la 48 de ore după începerea tratamentului, iar în cazul bolii severe - 24 de ore mai târziu (criterii de eficacitate: scăderea temperaturii, reducerea simptome de intoxicație și insuficiență respiratorie) evaluarea inițială a eficacității terapiei trebuie efectuată la 48 de ore după începerea tratamentului, iar în caz de boală severă - 24 de ore mai târziu (criterii de eficacitate: scăderea temperaturii, reducerea simptomelor de intoxicație). și insuficiență respiratorie) dacă tratamentul este ineficient (menținerea febrei mari și a intoxicației sau progresia simptomelor bolii), tactica terapiei antibacteriene trebuie reconsiderată dacă tratamentul este ineficient (persistența febrei mari și a intoxicației sau progresia simptomelor bolii), tactica terapia antibacteriană trebuie reconsiderată pentru CAP non-severă; durata medie a ABT este de 7-10 zile (ABT se finalizează cu normalizarea persistentă a temperaturii corpului în 3-4 zile); pentru CAP neseveră, durata medie a ABT 7-10 zile (ABT se termină cu normalizarea persistentă a temperaturii corpului în 3-4 zile) pentru PAP severă, se recomandă o cură de 10 zile de ABT pentru PAP severă, se recomandă o cură de 10 zile de ABT dacă există dovezi de etiologia micoplasmei sau chlamidiene pentru PAP, terapia antibacteriană se prelungește până la 14 zile dacă există dovezi ale unei micoplasme sau etiologie chlamidială pentru CAP, terapia antibacteriană se prelungește la 14 zile pentru CAP de etiologie stafilococică sau CAP cauzată de enterobacterii gram-negative, de asemenea ca și pentru CAP legionella, durata ABT ar trebui să fie de la 14 până la 21 de zile pentru CAP de etiologie stafilococică sau CAP, cauzată de enterobacterii gram-negative, precum și cu CAP legionella, durata ABT ar trebui să fie de la 14 până la 21 de zile

Erori tipice în terapia cu antibiotice pentru CAP: erori în alegerea unui medicament aminoglicozide - gentamicina și alte aminoglicozide sunt inactive împotriva pneumococului și microorganismelor atipice aminoglicozide - gentamicina și alte aminoglicozide sunt inactive împotriva pneumococului și a microorganismelor atipice - când a luat ampicilină sau biodisponibilitate scăzută sau ampicilină. se utilizează pe cale orală ampicilina pe cale orală – are biodisponibilitate scăzută atunci când este administrată pe cale orală, amoxicilina este utilizată pe cale orală; cefalosporinele de prima generație (cefazolină, etc.) sunt inactive împotriva majorității agenților patogeni ai infecțiilor respiratorii și sunt inferioare ca activitate antipneumococică față de aminopenicilinele și majoritatea cefalosporinelor din generațiile ulterioare ; Pneumococii rezistenți la penicilină sunt rezistenți încrucișați la cefalosporinele din prima generație; activitatea împotriva H. influenzae nu este semnificativă clinic; sensibile la beta-lactamaze, care produc aproape 100% din tulpinile de M. catarrhalis.Cefalosporinele de prima generație (cefazolin etc.) sunt inactive împotriva majorității agenților patogeni ai infecțiilor respiratorii și sunt inferioare ca activitate antipneumococică față de aminopenicilinele și majoritatea cefalosporinelor din generațiile ulterioare; Pneumococii rezistenți la penicilină sunt rezistenți încrucișați la cefalosporinele din prima generație; activitatea împotriva H. influenzae nu este semnificativă clinic; sensibile la beta-lactamaze, care sunt produse de aproape 100% din tulpinile de M. catarrhalis co-trimoxazol - rezistență ridicată la acest medicament S. pneumoniae și H. influenzae, reacții alergice cutanate frecvente, prezența unor medicamente mai sigure co-trimoxazol - mare rezistența la acest medicament S.pneumoniae și H.influenzae, reacții alergice cutanate frecvente, prezența unor medicamente mai sigure ciprofloxacină și alte fluorochinolone din a doua generație - are activitate scăzută împotriva S.pneumoniae și agenți patogeni atipici; dacă este utilizat cu erupție, formează rezistență la fluorochinolonele din toate generațiile, inclusiv ciprofloxacina respiratorie și alte fluorochinolone din a doua generație - are activitate scăzută împotriva S.pneumoniae și agenților patogeni atipici; dacă sunt utilizate în mod imprudent, formează rezistență la fluorochinolone din toate generațiile, inclusiv cele respiratorii

Greșeli tipice în terapia cu antibiotice pentru CAP: începerea tardivă a terapiei antibacteriene: prescrierea antibioticelor mai târziu de 4 ore după diagnosticul de pneumonie comunitară duce la creșterea mortalității; începerea tardivă a terapiei antibacteriene: prescrierea antibioticelor mai târziu de 4 ore de la diagnostic a pneumoniei dobândite în comunitate duce la o creștere a mortalității; modificări frecvente ale medicamentelor antimicrobiene în timpul tratamentului; „explicate” prin pericolul de a dezvolta rezistență, modificări frecvente ale AMP în timpul tratamentului, „explicate” prin pericolul de a dezvolta rezistență. Există clare indicații pentru înlocuirea AMP-urilor: ineficacitate clinică, care poate fi apreciată după o oră de terapie; ineficacitate clinică, care poate fi apreciată după o oră de terapie; dezvoltarea reacțiilor adverse grave; care necesită întreruperea AMP-urilor dezvoltarea reacțiilor adverse grave care necesită întreruperea AMP-urilor toxicitate potențială ridicată a AMP (de exemplu, aminoglicozide), limitarea duratei utilizării acestora; toxicitatea potențială ridicată a AMP-urilor (de exemplu, aminoglicozide), limitarea duratei utilizării acestora, continuarea terapiei cu antibiotice în timp ce anumite modificări radiologice și/sau de laborator persistă până la până la dispariţia lor completă, continuarea terapiei cu antibiotice cu menţinerea modificărilor individuale radiologice şi/sau de laborator până la dispariţia lor completă Criteriul principal de întrerupere a antibioticelor este regresia simptomelor clinice. Persistența modificărilor individuale de laborator și/sau radiologice nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice

PFS prelungit la majoritatea pacienților cu PFS, până la sfârșitul a 3-5 zile după începerea ABT eficientă, temperatura corpului se normalizează și alte manifestări clinice ale bolii regresează, în timp ce recuperarea radiologică, de regulă, rămâne în urmă cu cea clinică. la majoritatea pacienților cu PFS, până la sfârșitul a 3-5 zile de la începerea ABT eficientă, normalizează temperatura corpului și regresează alte manifestări clinice ale bolii, în timp ce recuperarea radiologică, de regulă, rămâne în urmă cu cea clinică dacă, față de fundalul unei îmbunătățiri a tabloului clinic, până la sfârșitul celei de-a 4-a săptămâni de la debutul bolii nu este posibil să se obțină rezoluția radiologică completă a modificărilor focale infiltrative în plămâni, ar trebui să vorbim despre prelungit sau nerezolvare (lent rezolvarea) PFS dacă, pe fondul unei îmbunătățiri a tabloului clinic, până la sfârșitul celei de-a 4-a săptămâni de la debutul bolii nu este posibilă obținerea rezoluției radiologice complete a modificărilor focale infiltrative în plămâni, ar trebui să vorbim despre PFS prelungită sau nerezolvată (rezolvare lent).

Factori de risc pentru dezvoltarea CAP prelungită: vârsta peste 65 ani vârsta peste 65 ani alcoolism alcoolism prezența bolilor invalidante concomitente ale organelor interne (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat etc.) prezența invalidante concomitente. boli ale organelor interne (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat etc.) PAC severă PAC severă infiltrație multilobară infiltrație multilobară patogeni foarte virulenți (L.pneumophila, S.aureus, enterobacterii gram-negative) foarte virulenți agenți patogeni (L.pneumophila, S.aureus, enterobacterii gram-negative) fumatul fumatul ineficacitatea clinică a terapiei inițiale (leucocitoză persistentă și febră) ineficacitatea clinică a terapiei inițiale (leucocitoză persistentă și febră) bacteriemie secundară rezistență la antibiotice secundare bacteriemii secundare bacteriene secundare rezistența agenților patogeni la antibiotice

Algoritm pentru examinarea unui pacient cu sindrom de pneumonie prelungită dobândită în comunitate: în prezența factorilor de risc pentru o evoluție prelungită a bolii, o examinare radiografică de control după 4 săptămâni. În cazul infiltrației pneumonice persistente, este indicată o examinare suplimentară a pacientului (CT, fibrobronhoscopie etc.) în prezența factorilor de risc pentru o evoluție prelungită a bolii - un examen radiografic de control după 4 săptămâni. În cazul infiltrației pneumonice persistente, este indicată examinarea suplimentară a pacientului (CT, fibrobronhoscopie etc.) în absența factorilor de risc pentru o evoluție prelungită a bolii, pacientul are nevoie de o examinare suplimentară în absența factorilor de risc pentru un curs prelungit al bolii, pacientul are nevoie de o examinare suplimentară

Conformitate (aderență) - acordul pacientului de a urma recomandările medicului Conformitate (aderență) - acordul pacientului de a urma recomandările medicului Neconformitate - orice abatere a pacientului de la instrucțiunile medicale Neconformitate - orice abatere a pacientului de la instrucțiunile medicale

Pentru a utiliza previzualizările prezentării, creați un cont Google și conectați-vă la el: https://accounts.google.com

Subtitrările diapozitivelor:

PNEUMONIE

STRUCTURA SISTEMULUI RESPIRATOR UM

PNEUMONIA este o boală infecțioasă acută în care apare afectarea alveolelor, însoțită de exudarea și infiltrarea celulelor inflamatorii parenchimului ca răspuns la introducerea și proliferarea microorganismelor în părțile normal sterile ale tractului respirator.

AVL CORNELIUS CELUS (sec. I î.Hr.) – prima mențiune de inflamație în părțile respiratorii ale căilor respiratorii; WILLIS (1684) - a descris în detaliu simptomele febrei acute, tusei și dificultăților de respirație; LAENNEQ (1781-1826) - a descris tabloul auscultator al pneumoniei. ROKITANSKY (1804-1878) - a identificat 2 variante morfologice de pneumonie - lobară și bronhopneumonie. X-RAY (1845-1923) - a descoperit razele X și le-a studiat proprietățile.

PREVALENŢĂ 3-15 PERSOANE LA 1000 POPULAŢIE MORTALITATE prin pneumonie comunitară – 5%; din pneumonie nosocomială – 20%; la vârstnici – 30% ERORI ÎN DIAGNOSTIC 20% DIAGNOSTICUL DE PNEUMONIE ÎN PRIMELE 3 ZILE SE PLACĂ LA 35% DIN PACIENȚI BOLNAVI

ETIOLOGIE Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphylococcus aureus

PNEUMONIE DOBÂNĂTĂ COMUNITAR Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (până la 30% sub 45 de ani și până la 9% peste 45 de ani); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphylococcus aureus (mai puțin de 5%); Microorganisme gram-negative (rare); Virusul gripal (în timpul unei epidemii); 20-30% etiologia pneumoniei nu este stabilită CLASIFICARE ETIOLOGICĂ. 1

ETIOLOGIE Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphylococcus aureus

VN PNEUMONIA DE DIMINATEA SPITALULUI Se dezvoltă la 48 de ore sau mai mult de la internarea pacientului în spital Microorganisme aerobe Gram-negative, în special: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Gram-pozitiv: Staphilococcus aureus CLASIFICARE ETIOLOGICĂ. 2

PNEUMONIE LA PERSOANE CU IMUNODEFICIENȚĂ Citomegalovirus; ciuperci patogene; Pneumonie asociată HIV: Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze. CLASIFICARE ETIOLOGICĂ. 3

PATOGENEZĂ Factori etiologici Eliberarea de endo- şi exotoxine Colonizarea celulelor epiteliale Manifestări clinice ale bolii Inflamaţia alveolelor şi bronhiolelor Invazia şi persistenţa intracelulară a agentului patogen Adeziunea la celulele epiteliale Activarea microflorei oportuniste Încălcarea plămânilor. circulatia sangelui Scade in general non-specialitate. protectie Suprimarea mecanismelor locale de protectie Factori de promovare si factori de risc Formarea de anticorpi si complexe imune

CLASIFICARE (Consens internațional și protocol terapeutic rusesc, ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 300, 1998). PNEUMONIE IN SPITALARE (SPITALARE, NOSOCOMIALA). Pneumonie dobândită în comunitate (PRIMARĂ, LA CASĂ). PNEUMONIA DE ASPIRAȚIE. PNEUMONIE LA PERSOANE CU IMUNODEFICIENȚĂ (congenitală sau dobândită).

CLASIFICARE CLINIC Pneumonie focală (bronhopneumonie) Pneumonie lobară Pneumonie interstițială

ETAPELE DIAGNOSTICULUI PNEUMONIEI Stabiliți prezența pneumoniei. Efectuați un diagnostic diferențial pentru a exclude condiții similare din punct de vedere sindrom. Determinați provizoriu (empiric) varianta etiologică pentru a selecta programul optim de tratament.

TABLA CLINICĂ SIMPTOME GENERALE (EXTRAPULMONARE): slăbiciune, letargie, adinamie, pierderea poftei de mâncare, febră, frisoane, transpirații, cefalee, simptome de afectare a organelor și sistemelor în timpul manifestărilor infecțio-toxice. SIMPTOME LOCALE (PULMONARE): tuse, prezența sputei, natura acesteia (mucoasă, purulentă, mucopurulentă, ruginită, hemoptizie), durere toracică, legătura cu respirația, dificultăți de respirație.

IMAGINEA CLINICĂ a pneumoniei lobare DATE FIZICE: EXAMINARE: paloare a pielii, înroșire pe partea plămânilor afectați, herpes, întârziere a părții afectate a toracelui la respirație

Poziția forțată a pacientului Herpes nazal, Labialis Blush pe partea laterală a plămânilor afectați

TABLA CLINICĂ a pneumoniei lobare DATE FIZICE: PALPAȚIE: tremor vocal crescut, PERCUȚIE: - totușirea sunetului de percuție (în stadiile I și III), sunet de percuție tern (femural) (în stadiul II), AUSCULTARE: - respirație bronhoveziculară (dură) ( în stadiul I și III), respirație bronșică (în stadiul II), crepitus (în stadiile I și III), zgomot de frecare pleurală (în stadiul II), bronhofonie crescută

IMAGINEA CLINICĂ a pneumoniei focale DATE FIZICE: PALPAȚIE: tremor vocal crescut, PERCUSIUNE: totușire a sunetului de percuție AUSCULTARE: respirație bronhoveziculară (dure), zgomot bubuitor fin, bronhofonie crescută

METODE DE DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL - RADIOGRAFIA ORGANELOR TORACICE în 2 proiecții (prescrise și în cazul unui set incomplet de simptome clinice)

METODE DE DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL ANALIZĂ CLINICĂ DE SÂNGE STUDIU MICROBIOLOGIC: - colorație Gram; - cultura sputei pentru izolarea agentului patogen si determinarea sensibilitatii acestuia la antibiotice Staphylococcus aureus in puroi. Pata Gram. Cultură sensibilă (stânga) și insensibil (dreapta) la antibiotic

BOLI ȘI SINDROME PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ​​PNEUMONII Cancer pulmonar Infarct pulmonar Atelectazie Contuzie pulmonară Tuberculoză pulmonară ARVI Bronșită Revărsat pleural „nepneumonic” Pneumonită (indusă de medicamente, toxică, radiații, cu vasculită sistemică) Boală infecțioasă (infecțioasă)

CRITERII OBIECTIVE SUPLIMENTARE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ​​PNEUMONIEI - tomografie cu raze X, tomografie computerizată (în caz de afectare a lobilor superiori, ganglionilor limfatici, mediastinului, scăderea volumului lobului, suspiciune de formare a abcesului, cu ineficacitatea terapiei antibacteriene adecvate) . - Examen microbiologic al sputei, lichidului pleural, urinei, sângelui, inclusiv examenul micologic în caz de afecțiune febrilă în curs, suspiciune de sepsis, tuberculoză, suprainfectie, SIDA. - Studiu serologic (determinarea anticorpilor la ciuperci, micoplasme, chlamydia, legionella, virusul citomegalo) pentru pneumonia atipică la grupa de risc al alcoolicilor, dependenților de droguri, imunodeficienței (inclusiv SIDA) și vârstnicilor.

PNEUMONIA PNEUMOCOCĂ (30-95%) Cel mai adesea iarna și primăvara devreme În timpul epidemilor de infecții respiratorii acute virale și gripă La pacienții cu boli pulmonare cronice Cel mai adesea sunt afectați lobii inferiori și segmentele posterioare ale lobului superior Adesea tabloul „clasic” de pneumonie lobară Până la 25% din astfel de pneumonie apare cu bacteriemie și aceste cazuri sunt fatale.

PNEUMONIA STAFILOCICĂ Adesea complică infecțiile virale Adesea nosocomială și se dezvoltă la pacienții cu boală subiacentă severă după o intervenție chirurgicală recentă Dezvoltare ca bronhopneumonie multifocală cu abcese peribronșice ușor drenabile Adesea complicată de pleurezie și piopneumo-torax Tulpinile spitalicești de stafilococ sunt rezistente la majoritatea antibioticelor

PNEUMONIA MYCOPLASMA Se dezvoltă mai des în copilărie, adolescență și adulți tineri Focare epidemice în grupuri organizate (școlari, personal militar) La debutul bolii, simptome ARVI Adesea simptome extrapulmonare - frisoane, dureri musculare și de cap, simptome ARVI Adesea limfadenopatie cervicală, piele polimorfă erupție cutanată, depatosplenomegalie Simptomele fizice sunt puține: adesea nu există nicio modificare a sunetului de percuție, șuierătură local fină B decompensare rapidă a bolilor concomitente progresia pneumoniei PNEUMONIE ATIPICĂ 1

PNEUMONIA CLAMIDIALĂ C. trachomona – cazuri izolate de pneumonie la nou-născuți C. psittaci – leziuni pulmonare ca parte a psitacozei (ornitozei) C. pneumoniae este unul dintre principalii agenți cauzali ai AP.Debutul bolii cu tuse uscată, durere în gât, răgușeală (faringită, laringită), stare generală de rău Febră La examenul cu raze X, este adesea mic-focal în dimensiune 2-3 cm , adesea infiltratie multifocala Infiltratie lobara, formare de cavitati si revarsat pleural atipic, nu sever, dar curs prelungit PNEUMONIE ATIPICA 3

PNEUMONIE SEMNIFICATIVE DE LEGIONELLA Se observă mai des în clădirile mari (hoteluri, spitale) Persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă sunt mai predispuse să se îmbolnăvească Debutul clinic se caracterizează prin slăbiciune generală nemotivată, anorexie, letargie, dureri de cap persistente Hemoptizie și dureri toracice la fiecare al 3-lea pacient febril febră, dificultăți de respirație Simptome fizice: tocitură, respirație bronșică, crepitus, rafale umede PNEUMONIE ATIPICĂ 5

PNEUMONIE ESENTIALA LEGIONELLA Au fost descrise cazuri de sinuzita, paraproctita, pancreatita, abces cerebral.Raze X la inceput - infiltrate focale, ulterior consolidarea lor. Infiltratele adiacente pleurei pot semăna cu infarctul pulmonar. Revărsat pleural la 1/3 dintre pacienți Adesea bradicardie, hipotensiune arterială Poate fi sindrom urinar PNEUMONIE ATIPICĂ 6

Comun tuturor pneumoniilor atipice - Incapacitatea de a detecta agentul patogen în spută - Date serologice specifice (imunotest enzimatic cu detectarea IgG, IgM specifice) - Ineficacitatea antibioticelor ß-lactamice - Eficiența macrolidelor, tetraciclinelor, fluorochinolonelor

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI 1 FORMA NOSOLOGICĂ: Pneumonie focală (bronhopneumonie) (procesul inflamator implică zone individuale ale țesutului pulmonar - alveolele și bronhiile adiacente.) Pneumonie croupoasă (lobară) (caracterizată prin implicarea rapidă a unui lob sau a unei părți și a celui adiacent). zona pleurei în proces.) Pneumonie interstițială (cauzată de afectarea predominantă a țesutului conjunctiv (interstițial) al plămânilor) COMUNITAR sau INTRAPAIN - NAȚIONAL

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI 2 OPTIUNEA ETIOLOGICA (aproximativa sau verificata) PREVALENTE GRAD DE SEVERITATE PREZENTA COMPLICATIILOR (pulmonare si extrapulmonare) FAZA BOLII (inaltime, rezolutie, curs prelungit)

TACTICA TRATAMENTULUI PACIENȚILOR CU PNEUMONIE ACUTĂ Alegerea locului de tratament (ambulatoriu sau internat) este determinată de severitatea afecțiunii, inclusiv de prezența bolilor concomitente și de gradul de compensare a acestora.Alegerea AB inițială este determinată de : situația clinică și epidemiologică, călătoria anterioară, șederea în spital în vârstă, patologia de fond cu gradul de gravitate radiologică tablou a rezultatelor examenului bacteriologic al sputei

ALGORITM PENTRU TRATAREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE IN SPITALARE, ȚINÂND ÎN VEDEREA GRAVITĂȚII BOLII SEMNE CLINICE ȘI RADIOLOGICE ALE PNEUMONIEI ȘI EVALUAREA SEVERITĂȚII ȘI PROGNOSTICUL PNEUMONIEI PULMONARE Terapie orală a/b MACROQUINOLIDĂ ȘI PAROROLIDE VERRURALĂ MODALITATE a/b terapie CEFALOSPORINE III + MACROLIDE

ANTIMICROBIENE 1 PENICILINE: NATURALE - benzilpenicilina SEMISINTETICE - meticilina, oxacilina, cloxacilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, azlocilina, etc. Antibiotice combinate (ampiox, amoxiclav, augmentin)

ANTIMICROBIENE 2 CEFALOSPORINE: CPS 1 – foarte activ în raport cu gram (+), stabil la acțiunea beta-lactamazei stafilococice, dar hidrolizat de beta-lactamaze ale bacteriilor gram (-) (cefazolin) CPS II – foarte activ în raport la gram (-) ( cefamandol, cefataximă - claforan etc.) CPS III - cu cea mai mare activitate împotriva Pseudomonas aeruginosa (ceftazidimă - fortum) CPS IV - activ împotriva bacteroidilor și altor anaerobi, stabil la acțiunea beta-lactamazelor (moxalactam) - moxam)

ANTIMICROBIENE 3 CARBAPENEME: Foarte active împotriva gram (-), inclusiv agenți patogeni ai pneumoniei spitalicești (imipenem - celastin, meropenem) GLICOPEPTIDE: Acționează asupra gram (+) - vancomicină, ristomicina AMINOGLICOZIDE: spectru larg de acțiune, inclusiv gram (-). Prima generație (monomicină) a doua generație (gentamicină) a treia generație (amikacină)

ANTIMICROBIENE 4 MACROLIDE: Se acumulează în interiorul celulei și se folosesc pentru pneumoniile atipice (eritromicină, spiramicină, sumamed, rulid etc.) TETRACICLINE: spectru larg de acțiune, inclusiv asupra microorganismelor intracelulare (doxiciclină, monociclină, etc.) FLUOROCHINOLONE: de acțiune (ciprofloxacină, abactal etc.)

DURATA TERAPIEI A/B PENTRU PNEUMONIA DOBÂNĂTĂ COMUNITARĂ Determinată de răspunsul la terapie, severitatea pneumoniei, prezența complicațiilor, varianta etiologică În cazul pneumoniei necomplicate cauzate de S. pneumoniae sau H. influențează durata terapiei a/b 7-10 zile Pentru pneumonia cauzată de agenți patogeni intracelulari, în prezența complicațiilor (abcese etc.), durata tratamentului poate ajunge la 21 de zile

REZOLUȚIA RADIOLOGICĂ A PNEUMONIEI ȘI NORMALIZAREA VSH AU APARAT ULTIOR DE DISPARIȚIA SEMNELOR DE INTOXICAȚIE ȘI A SIMPTOMELOR FIZICE

1 tobogan

2 tobogan

Pneumonia este o boală infecțioasă acută, predominant de etiologie bacteriană, caracterizată prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor, prezența exsudației intra-alveolare, depistată în timpul examenului fizic și/sau instrumental, exprimată în grade variate printr-o reacție febrilă și intoxicaţie

3 slide

Prevalența pneumoniei În Federația Rusă, incidența este de 10-15%. Mortalitatea prin pneumonie este de: 18/100.000 Mortalitatea prin pneumonie comunitară: la tineri - 1-3% la persoanele în vârstă - 30% Mortalitatea prin pneumonie dobândită în spital - 20% În SUA - morbiditate - 3.000.000 de cazuri pe an mortalitate - 60.000 pe an Diagnosticul corect în stadiul ambulatoriu - 20% Diagnostic în primele 3 zile de boală - la 35% dintre pacienți

5 slide

Clasificarea pneumoniei II. În funcție de locul de apariție a bolii, ținând cont de caracteristicile infecției și de starea reactivității imunologice a organismului.Dobândite în comunitate. A apărut în afara unei instituții medicale. Sinonime: acasă, ambulatoriu. Spital. A apărut într-o instituție medicală. Sinonime: nosocomial, nosocomial. VAP (devreme și târzie) Pneumonie prin aspirație Pneumonie la persoanele cu deficiență imunitară. (infectii HIV, hepatita cronica, imunosupresie iatrogena, varsta inaintata)

6 diapozitiv

Clasificarea pneumoniei III. În funcție de amploarea leziunii Lobulare Subsegmentare Segmentară Lobară Unilaterală Bilaterală Pleuropneumonie

7 slide

8 slide

Slide 9

IV. În funcție de evoluția bolii, acută - până la 4 săptămâni prelungită Clasificarea pneumoniei Motive pentru cursul prelungit al pneumoniei: Obstrucție locală a tractului respirator (cancer, adenom, blocaj mucoid etc.) Bronșiectazie Fibroza chistică Deteriorarea imunității Formarea plămânilor abces Aspirație recurentă Activarea infecției tuberculoase latente Terapie antibacteriană inadecvată

10 diapozitive

Clasificarea pneumoniei V. După severitate t ușoară - mai puțin de 38°C RR mai puțin de 20/min HR= +10 bătăi/min la 1°С leucocite mai puțin de 10.000 t moderat sever - mai mult de 39°C RR mai mult de 30/ min HR mai mult de 120 pe minut și nu se corelează cu t Oligurie Hipotensiune Tensiune arterială mai mică de 100/60 mm Hg Leucocitoză mai mare de 25.000 sau mai mică de 4.000 Pa O2 mai mică de 60 mm Hg, Pa CO2 mai mare de 50 mm Hg. pneumonie lobară prezența revărsat pleural prezența altor complicații 9 9 9

11 diapozitiv

Cauzele pneumoniei Eficacitatea redusă a apărării gazdei Doză masivă de microorganism Virulență crescută

12 slide

Patogenia dezvoltării pneumoniei Aspirația secrețiilor orofaringiene Inhalarea unui aerosol care conține microorganisme Calea hematogenă (Răspândirea hematogenă dintr-un focar extrapulmonar - endocardita valvei tricuspide, tromboflebita septică a venelor pelvine) Calea de translocație: răspândirea directă a infecției din țesuturile adiacente afectate (abces hepatic) sau răni penetrante ale toracelui. Limfogen (din focare de infecție - amigdale)

Slide 13

Eliminarea secrețiilor infectate și sterilitatea căilor respiratorii inferioare sunt asigurate de: 1. Reflexul tusei 2. Clearance-ul mucociliar 3. Activitatea antibacteriană a macrofagelor alveolare și a imunoglobulinelor secretoare Aspirația secrețiilor orofaringiene și inhalarea unui aerosol care conține microorganisme sunt principalele căi de infecție. ale secțiunilor respiratorii ale plămânilor

Slide 14

Etiologia pneumoniei este direct legată de microflora normală care colonizează tractul respirator superior.Compoziția în specii a microflorei tractului respirator superior depinde de natura mediului, de vârsta pacientului și de imunitate. Acest lucru a dus la împărțirea pneumoniei în dobândite intra și comunitare.

16 slide

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Slide 17

Manifestări clinice ale pneumoniei Simptome: Debut – acut. Febră, de obicei cu frisoane. Poate fi absent la pacienții slăbiți și la vârstnici.Tuse. Apare încă din primele ore de boală. La început uscat, apoi productiv. Culoarea și volumul materiei sputei. Dureri în piept. Asociat cu respirația, rezultatul este implicarea pleurei în proces. „Simptome minore”. Cefaleea, durerile musculare, slăbiciunea, lipsa poftei de mâncare, oboseala nu sunt specifice și indică severitatea intoxicației.

18 slide

Manifestări clinice ale pneumoniei Dificultăți de respirație... Apare cu leziuni severe. Vă permite să evaluați severitatea afecțiunii. tahicardie. Ritmul cardiac variază de la valori normale la 140 de bătăi pe minut. Se corelează cu severitatea afecțiunii. Evaluarea DN prin manifestări clinice DN I - dispnee la efort DN II - dispnee în repaus DN III - dispnee în repaus este însoţită de implicarea muşchilor respiratori auxiliari.

Slide 19

Examenul fizic Percuția. În cazul pneumoniei focale nu este foarte informativ. Cu pneumonia lobară, semnificația crește. Caracterizat printr-un sunet plictisitor. Auscultatie. Ralurile umed (bule fine) sunt caracteristice. Respirația bronșică și crepitusul sunt caracteristice pneumoniei lobare. Palpare. Semnificativ diagnostic pentru: identificarea exudatului de pneumonie lobară

20 de diapozitive

Studii instrumentale Radiografie toracică. Mai târziu 10-12 ore - umbre infiltrative. Analize generale de sânge. Leucocitoză, deplasare la stânga, granularitate toxică a neutrofilelor, reacție leucemoidă rară (prognostic slab), VSH crescut. Sputa - colorație Gram a unui frotiu, examen cultural Funcția respiratorie externă - caracteristicile anormale indică severitatea stării, tulburări restrictive. Studiul gazelor din sânge

21 de diapozitive

Clasificarea DN după gazele sanguine Ra O2, mm Hg. Pa CO2, mm Hg. DN I 80-95 30-40 DN II mai puțin de 70 40-60 DN III aproximativ 50 mai mult de 60

22 slide

Caracteristicile tabloului clinic al pneumoniei Pneumonie pneumococică Caracterizată printr-un debut acut, febră mare Pneumonie cauzată de Klebsiella Evoluție foarte severă. Apare la persoanele slăbite și la alcoolici. Tablou auscultator slab. Progresie rapidă, formare de abcese, cangrenă pulmonară. Spută de culoarea jeleului de coacăze negre. Rata mare de mortalitate.

Slide 23

Caracteristicile tabloului clinic al pneumoniei Pneumonia la vârstnici Pe primul loc ocupă deficitul de simptome, rolul mare al manifestărilor „creierului” Pneumonia cauzată de micoplasmă Caracterizată printr-un debut treptat, mai frecvent la persoanele sub 30 de ani. Adesea, în echipe organizate, natura infecției este epidemică, intoxicația este pronunțată Pneumonie cauzată de Legionella Când se lucrează în deplasare (hoteluri, pensiuni), se lucrează în depozite, în birouri. Leziuni polisegmentare frecvente.

24 slide

Principalele complicații ale pneumoniei Revărsare exudativă Empiemul pleural Distrugerea țesutului pulmonar, formarea abcesului Soc infecțios-toxic Sindrom de detresă respiratorie acută Insuficiență respiratorie acută Soc septic Bacteremie, sepsis Miocardită, pericardită, nefrită Sindrom bronhospastic

25 slide

Complicaţiile pneumoniei 1. Pleurezie exudativă. Necesită puncție atunci când nivelul lichidului este deasupra coastei IV-V și identificarea naturii fluidului. Se discută problema administrării intrapleurale a antibioticelor. 2. Abces pulmonar. Ineficacitatea terapiei antibacteriene. Intoxicare severă. Formarea unei umbre rotunde. Se discută problema drenajului. Dacă există o descoperire în bronhie - bronhoscopie terapeutică. 3. Gangrena pulmonară. Prognostic extrem de dificil. Tipic pentru pacienții cu patologie anterioară. Se discută problema rezecției pulmonare.

26 slide

Slide 27

Criterii de spitalizare a unui pacient cu pneumonie varsta peste 70 de ani Boli concomitente: CHF BPOC Chr. hepatită, cronică nefrită Diabet zaharat alcoolism, dependență de droguri deficit immenoid Ineficacitatea tratamentului ambulatoriu timp de 3 zile Starea clinică gravă a pacientului: confuzie sau scăderea stării de conștiență posibilitate de aspirație RR mai mult de 30 pe minut hemodinamică instabilă șoc septic, formare abces metastaze infecțioase, leziuni pleurice exudative multilobare leucopenie, leucocitoză severă, anemie, semne de insuficiență renală cronică Indicații sociale

28 slide

Organizarea tratamentului la domiciliu Prima vizită la pacient, stabilirea diagnosticului pe baza istoricului clinic și istoricului medical, determinarea gradului de severitate și indicațiile de spitalizare, prescrierea tratamentului și examenului (radiografie, analize de sânge, analize de spută) A doua vizită la pacient (a 3-a zi de boală) evaluare radiografii și analize de sânge evaluare clinică a eficacității tratamentului și a necesității de spitalizare (scăderea temperaturii și intoxicație, absența insuficienței respiratorii) a 3-a vizită la pacient (a 6-a zi de boală) evaluarea sputei analiză evaluarea clinică a eficacității tratamentului și necesitatea de spitalizare, dacă este necesar, schimbați din nou antibioticul examinarea sângelui, spută, radiografie A 4-a vizită la pacient (7-10 zile de boală) evaluarea clinică a eficacității tratamentului și nevoia de spitalizare, evaluarea cu raze X și teste de sânge și spută

Slide 29

Cursul pneumoniei I. Cursul acut Când terapia este începută în prima zi a bolii, infiltrația detectabilă radiografic a țesutului pulmonar dispare la 21 de zile. Simptomele clinice dispar în 4-7 zile. II. Semnele clinice și radiografice prelungite persistă mai mult de 4 săptămâni. Este tipic pentru pacienții în vârstă, alcoolici, fumători și atunci când terapia antibacteriană este ineficientă.

30 de diapozitive

Formularea posibilă a diagnosticului 1. Bronhopneumonie dobândită comunitară (pneumococică) în segmentele 4 și 5 ale plămânului drept, evoluție ușoară. DN I. 2. Pneumonie lobară dobândită comunitară (pneumococică) a lobului inferior al plămânului drept (8-10 segmente), curs sever, prelungit. Complicații: șoc infecțios-toxic, pleurezie exsudativă dreapta, DN III. 3. Bronhopneumonie nosocomială (stafilococică) în 8-9 segmente ale plămânului stâng, evoluție moderată, prelungită, DN II.

31 de diapozitive

Diagnosticul diferențial al pneumoniei acute Dacă nu există modificări pozitive la radiografie în zilele 7-10 și medicamentul antibacterian a fost modificat, diagnosticul diferențial se face cu: tuberculoză focal infiltrativă carcinom sarcoidoză embolie pulmonară recurentă Planul de examinare include: tomografia pulmonară tomografie computerizata bronhoscopie obtinerea si cultura lichidelor de lavaj bronsic

32 slide

Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare Pneumonie ușoară la persoanele sub 60 de ani fără boli concomitente 1. Cei mai probabili agenți patogeni sunt S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Principale: Aminopeniciline orale (amoxicilină) sau orale macrolide Alternativă: doxiciclină orală Fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină) pe cale orală

Slide 33

Tratamentul empiric al pneumoniei comunitare Pneumonia la persoanele peste 60 de ani și/sau cu boli concomitente (diabet zaharat, BPOC, ICC, ciroză hepatică, alcoolism, dependență de droguri) 2. Cei mai probabili agenți patogeni S. Pneumoniae, H. influenzae , S. aureus, Enterobacteriaceae Principale: Amoxicilină/clavulanat pe cale orală Cefalosporine de generația II (cefuroxime axetil) pe cale orală Alternativă: Fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină) pe cale orală

Slide 34

Terapia empirică a pacienților internați 3. Pneumonie neseveră Cei mai probabili agenți patogeni sunt S. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Principale: Benzylpenicilin IV, IM Ampicilin IV, IM Amoxicilin/clavulanat IV Cefuroxime IV, IM Ceftriaxone IV, IM alternativă: fluorochinolone (levofloxacină IV, moxifloxacină IV)

35 slide

Terapia empirică a pacienților spitalizați Pneumonie severă clinic 4. Cel mai probabil agenți patogeni S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Principale: Amoxicilină/clavulanat + macrolidă IV Cefotaximă + macrolidă IV Ceftriaxonă + macrolidă IV Alternativă: Fluoroxifloxacină IV, IV levochinofloxacină – IV , IV ciprofloxacină + cefalosporine de generația III Carbapeneme

36 slide

Durata terapiei antibacteriene pentru pneumonia comunitară Pneumonia comunitară nu este complicată - finalizarea terapiei la atingerea normalizării stabile a temperaturii în 4-5 zile. 10 zile. Pneumonie comunitară, micoplasmă, chlamydia - 14 zile. Pneumonie cu legionella dobândită în comunitate - 21 de zile Obținerea efectului inițial în aceste perioade nu este un motiv pentru a anula terapia antibacteriană. Indicatorii persistenti de laborator și radiografii nu constituie o bază pentru menținerea terapiei antibacteriene. Orice complicație necesită terapie individuală.

Slide 37

Pneumonie dobândită în spital Apariția unui infiltrat pulmonar la 48 de ore de la internare cu confirmarea naturii sale infecțioase (leucocitoză, febră, spută) cu excluderea infecției care ar putea fi în perioada de incubație Surse de infecție: O altă persoană aflată în spital (cruce). -infecție) Obiecte contaminate (infecție din mediu) Pacientul însuși este purtător al florei (autoinfecție)

Slide 38

Agenții patogeni ai pneumoniei spitalicești Flora gram-negativă Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Floră gram-pozitivă S. aureus - 12,9% S. Pneumoniae – 5% Etiologie polimicrobiană - 40% S. atipic tipic S. Viridans S. Epidermidis Micricocci Candida Enterococcus .

Slide 39

Din momentul spitalizării, începe colonizarea căilor respiratorii superioare cu floră nouă (nosocomială). Factorii care determină colonizarea includ: durata spitalizării, terapia antibacteriană anterioară, patologia concomitentă, specificitatea instituției medicale, Evaluarea cantitativă a membranelor mucoase izolate pentru diferențierea colonizării și infecției, Spută, Aspirat endotraheal, Lavaj bronhoalveolar, 106 UFC/ml, 106 UFC/ml, 104 UFC/ml, infecție.

40 de diapozitive

Pneumoniile nosocomiale „precoce” sunt cauzate de microflora normală a tractului respirator superior. Cele „târzii” sau cele apărute în timpul tratamentului cu medicamente antibacteriene sunt cauzate mai des de Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Aceste tulpini se caracterizează prin rezistență la principalele clase de medicamente antibacteriene.

41 de diapozitive

Factori de risc pentru pneumonia dobândită în spital Vârsta înaintată BPOC Deteriorarea conștienței Traumă Severitatea bolii Aspirație Intubație endotraheală Chirurgie toracică și abdominală Intubație nazogastrică Boală neuromusculară

42 slide

Criterii de diagnosticare a pneumoniei dobândite în spital Criterii Semne clinice Radiografie Clinică (sunt necesare 2 sau mai multe semne) Fizic Laborator Microbiologic Infiltrație lobă sau focală Temperatura 38°C sau mai mult Frecvența respiratorie mai mare de 20 pe minut Apariția sau intensificarea tusei Prezența de spută purulentă Tulburări de conștiență Umed, sonor cu bule fine, respirație slăbită, crepită Tonalitatea sunetului de percuție Respirație bronșică Leucocitoză mai mare de 12*109 /l sau leucopenie mai mică de 4*109 /l Deplasarea formulei leucocitelor spre stânga sau absolută neutrofilie Izolarea agentului patogen din spută, hemocultură într-un titru semnificativ diagnostic

43 slide

Criterii pentru pneumonia severă dobândită în spital Insuficiență respiratorie severă (RR>30/min) Dinamica radiografică negativă rapidă, leziuni multilobare sau formare de abcese) Semne clinice de sepsis sever cu hipotensiune arterială (TAS)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 slide

Factori de risc de deces în pneumonia dobândită în spital Vârsta înaintată Hipotensiune sau șoc Neutropenie Diabet zaharat Leziuni bilaterale Bacteremie Utilizarea anterioară a antibioticelor Terapie cu antibiotice inadecvată Agent patogen Pseudomonas aerugenosa Pneumonie asociată ventilatorului

45 slide

Examinarea minimă diagnostică a unui pacient cu suspiciune de pneumonie dobândită în spital Radiografia plămânilor în 2 proiecții Examinarea microbiologică a sputei cu colorație Gram și microscopie Examinarea culturală a sputei cu evaluarea cantitativă a agentului patogen izolat Semănare dublă de hemocultură în 2 sticle ( aerobi + anaerobi) la apogeul febrei Test de sânge (hemoglobină, hematocrit, leucocite, formulă, trombocite) Biochimia sângelui (uree, creatinina, electroliți) pH, pO2, pCO2

46 slide

Terapie empirică pentru pneumonia dobândită în spital Nu severă, fără factori de risc, fără antibioticoterapie anterioară 1. Cel mai probabil agenți patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Medicamente de linia 1 Principale: Cefuroxime + Gentamicină Amoxiclav + Gentamicină Alternativă: Cefotaximă Ceftriaxonă Medicamente de linia a 2-a (rezervă) Cefepimă, Ofloxacină, Pefloxacină

Slide 47

Terapia empirică pentru pneumonia dobândită în spital Evoluție severă sau prezența factorilor de risc, sau tratament antibacterian anterior 2. Cei mai probabili agenți patogeni sunt Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Medicamente de linia 1 Cefotaximă principală Ceftriaxonă (+/- Aminoglicozidă) Ticarcilină/clavulanat alternativă Piperacilină/Tazobactam Medicamente de linia a doua (rezervă) Cefepimă, Ciprofloxacină, Imipenem, Meropenem

48 slide

Terapia empirică pentru pneumonia dobândită în spital Orice evoluție și prezența sau absența factorilor de risc, P.aerugenosa 3. Cei mai probabili agenți patogeni sunt P.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae Medicamente de linia 1 Principale: cefalosporine de generația a III-a Ceftazidimă Cefoperazonă (+/- Aminoglicozidă) Cefepimă alternativă Ciprofloxacină (+ aminoglicozidă) Medicamente de linia a doua (rezervă) Imipenem+Amikacin, Meropenem, Polimixină

Slide 49

Terapia empirică pentru pneumonia dobândită în spital Risc de aspirație sau formare de abces 4. Cel mai probabil agenți patogeni Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, K. Pneumoniae, Anaerobi Medicamente de linia 1 Lincomicina de bază +/- Aminoglicozidă Amoxicilină/clavulanat Alternativă Cefalosporină III + Lincomicina sau metronidazol Ticarcilină/clavulanat Medicamente de linia a 2-a (rezervă) Cefepimă sau fluorochinolonă (+ metronidazolonă)

50 de diapozitive

Pneumonie asociată ventilatorului (VAP) Aceasta este pneumonia dobândită în spital care apare la 48 de ore sau mai mult după intubarea traheală și ventilația mecanică în absența semnelor de pneumonie în momentul intubării Precoce Târzie 5-7 zile ventilație mecanică Enterobacteriaceae H. Influenzae S .aureus Probabilitatea apariției rezistenței la antibiotice este scăzută. P aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Rezistență foarte mare la antibiotice.

51 de diapozitive

Factori de risc pentru VAP și afecțiuni care contribuie la implementarea acestora Factori Condiții Rezistență redusă a organismului Copii mici, vârstnici, boli concomitente severe, imunosupresie Colonizarea orofaringelui și stomacului Terapie antibacteriană, spitalizare în secția de terapie intensivă, boli pulmonare cronice, comă Afecțiuni care facilitează aspirația sau refluxul gastric Intubație endotraheală, sondă nazogastrică, poziție orizontală pe spate Dificultate în igienizarea normală a traheei Intervenții chirurgicale la cap, gât, torace și organe abdominale superioare, imobilizare

Slide 53

Durata terapiei antibacteriene pentru pneumonia dobândită în spital Durata tratamentului antibacterian este selectată individual, în funcție de severitatea bolii, viteza de apariție a efectului clinic și tipul de agent patogen. DURATA MEDIA A TERAPIEI ANTIBACTERIENE 7-14 ZILE PNEUMONIE STAFILOCICĂ 14-21 ZILE LA PACIENȚII CU FIDOZA CHISTICA – 21 ZILE

54 slide

Terapie antibacteriană în trepte pentru pneumonie. Etapa parenterală Etapa orală Scop: reducerea costului tratamentului și spitalizării. Metoda este utilizarea a două forme de dozare: același medicament, medicamente care sunt similare în spectrul antimicrobian. Criterii de tranziție: scăderea intensității tusei, dificultăți de respirație, scăderea volumului sputei, temperatura corporală normală cu 2 măsurători cu un interval de 8 ore.

Slide 57

Perioade medii de invaliditate temporară în timpul tratamentului pneumoniei Curs ușoară de pneumonie, perioada minimă de tratament internat este de 15 zile, perioada de convalescență în ambulatoriu este de 6-7 zile. Acea. perioada totală de pierdere a forței de muncă este de 21-22 de zile, cursul pneumoniei moderate, durata tratamentului internat este de 21-22 de zile, perioada de convalescență în ambulatoriu este de 5-6 zile. Acea. perioada totală de pierdere a travaliului este de 28 de zile, cursul pneumoniei severe, durata tratamentului internat este de 35-50 de zile, perioada de convalescență în ambulatoriu este de 10-15 zile. Acea. perioada totală de pierdere a muncii – 60-65 zile

58 slide

Criterii de restabilire a capacitatii de lucru Eliminarea persistenta a tuturor simptomelor clinice Normalizarea temperaturii in 10-14 zile Normalizarea tiparelor de auscultatie Disparitia semnelor de intoxicatie Normalizarea parametrilor clinici de laborator (tendinta persistenta de scadere si normalizare a VSH) Disparitia umbrei infiltrative cu raze X. în țesutul pulmonar

Slide 59

Examinarea clinică a pacienților după pneumonie Pacienții după pneumonie sunt observați în mod activ timp de 6 luni, examinați de două ori în acest timp: în luna 1 și a 6-a după externarea din spital. Aceste vizite sunt controlate de: Test clinic de sânge Analize clinice de spută Spirografie Fluorografie

60 de diapozitive

Schema de tratament de urmărire ambulatoriu pentru pacienții după pneumonie Luna 1 Luna a 2-a Pentru toți pacienții - kinetoterapie pentru pacienții care au suferit pneumonie severă - prescrierea de antiinflamatoare orale timp de 14 zile Imunomodulatoare minore (Eleuterococ), terapie cu vitamine luna a 3-a Întărire proceduri pentru pacientii care au suferit de pneumonie severa - masaj, kinetoterapie luna a 6-a Recuperare in sanatoriu, proceduri de intarire In lipsa recidivelor sau a altor boli inflamatorii, pacientul este scos din registrul dispensarului

61 de diapozitive

Indicații de trimitere către MSEC Pacienți care au suferit pneumonie distructivă severă Pacienți care au suferit pneumonie severă cu pleurezie, empiem pleural, pneumotorax Pacienți care au suferit pneumonie severă cu formare de insuficiență respiratorie sau cardiopulmonară cronică

Pneumonie

Epidemiologia pneumoniei

EPIDEMIOLOGIE

Clasificarea etiologică a pneumoniei

Clasificarea clinică și etiologică a pneumoniei (în funcție de condițiile de apariție)

Criterii de diagnostic pentru pneumonia dobândită în comunitate

Criterii de diagnostic pentru pneumonia nosocomială

Etiologie: pneumonie comunitară

Etiologie: pneumonie atipică

Etiologie: pneumonie nosocomială

Etiologie: pneumonie la persoanele imunodeprimate

Etiologie: pneumonie de aspirație

Căile de infectare

Pneumonia este „prietenul” persoanelor în vârstă

Factori de risc: pneumonie dobândită în comunitate

Factori de risc: Pneumonie la persoanele imunodeprimate

Probleme de pneumonie

Sindroame cu pneumonie

Reclamații

Constatările examenului fizic

Studii obligatorii (de screening) într-un cadru spitalicesc

Studii efectuate conform indicațiilor

Metode de identificare a agentului patogen

imagine cu raze X

Pneumonie focală

Cauzele rezultatelor fals negative în timpul examinării cu raze X a OGK

Criterii de diagnostic pentru pneumonia dobândită în comunitate (RPO, 2003)

Pneumonia pneumococică poate apărea sub două forme morfologice: lobară și focală

Pneumonie lobară

Caracteristicile clinicii de pneumonie lobară (lobară, pleuropneumonie)

Pneumonie atipică

Complicațiile pneumoniei

Complicațiile pneumoniei

Tactici de management: spitalizare sau tratament ambulatoriu?

Indicații de spitalizare pentru pneumonie comunitară

Severitatea pneumoniei conform scalei CURB-65

Organizarea tratamentului la domiciliu (comanda nr. 300)

Organizarea tratamentului la domiciliu (comanda nr. 300)

Formularea diagnosticului de pneumonie

Principii de tratament al pneumoniei

Măsuri non-farmacologice

Antibiotice

Terapie antibacteriană

Antibiotice beta-lactamice

Antibiotice beta-lactamice

Antibiotice beta-lactamice: protejate

Terapie antibacteriană

Azitrox® acționează în mod specific la locul infecției

Fluorochinolone

ERORI ÎN TERAPIA ANTIBACTERIANĂ

Greșeli tipice în terapia antibacteriană

Tactici pentru alegerea unui antibiotic pentru pneumonia dobândită în comunitate

Pneumonie dobândită în comunitate: terapie antibacteriană pentru un agent patogen cunoscut

Tratamentul pneumoniei la persoanele cu imunodeficiență