Презентация Пневмония: диагностика и лечение. Пневмония – воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением легочной ткани. Пневмония. Внебольничная пневмония презентация

Слайд 2

Пневмони́я (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων) (воспале́ние лёгких) - воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол

Слайд 3

Слайд 4

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней.

Слайд 5

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование лёгких

Слайд 6

основным методом лечения является антибактериальная терапия.

• Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию.
• Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту - внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы, кислород.
• Иногда выполняется плевральная пункция и бронхоскопия.
• Часто используется физиотерапия: уфо, вибрационный массаж, лфк, парафин, озокерит

Посмотреть все слайды

Пневмония - острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, острое инфекционное (преимущественно бактериальное) заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при физикальном и рентгенологическом обследованиях, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при физикальном и рентгенологическом обследованиях, сопровождающееся выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией сопровождающееся выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

Классификация пневмоний Внебольничная Типичная (без выраженных нарушений иммунитета) У пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями различного генеза Аспирационная (абсцесс легкого) Нозокомиальная Собственно нозокомиальная Вентилятор- ассоциированная Ранняя ВАП Поздняя ВАП Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными ИДС Связанная с оказанием медицинской помощи Пневмония у обитателей домов престарелых Прочие категории пациентов (АБТ в предшествующие 3 мес, госпитализация более 2 сут в предшествующие 90 дней, пребывание в учреждениях длительного ухода и т.д.)

Внебольничная пневмония - острое заболевание, острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, возникшее во внебольничных условиях, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка и т.д.) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка и т.д.) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации, не вызванная инфекцией, находившейся на момент поступления в инкубационном периоде пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации, не вызванная инфекцией, находившейся на момент поступления в инкубационном периоде

Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи отдельно выделяются в последние годы в зарубежной литературе отдельно выделяются в последние годы в зарубежной литературе по условиям возникновения являются внебольничными, однако СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ИХ ПРОФИЛЬ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ схож с возбудителями нозокомиальных пневмоний по условиям возникновения являются внебольничными, однако СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ИХ ПРОФИЛЬ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ схож с возбудителями нозокомиальных пневмоний

Эпидемиология пневмонии заболеваемость пневмонией в РБ составляет в среднем 10,0-13,8 на 1000 населения, увеличиваясь среди лиц старше 50 лет до 17,0 на 1000 населения заболеваемость пневмонией в РБ составляет в среднем 10,0-13,8 на 1000 населения, увеличиваясь среди лиц старше 50 лет до 17,0 на 1000 населения в США ежегодно регистрируется около 4 млн. случаев внебольничной пневмонии в США ежегодно регистрируется около 4 млн. случаев внебольничной пневмонии затраты на лечение ВБП в США составляют около 10 млрд. долларов в год затраты на лечение ВБП в США составляют около 10 млрд. долларов в год пневмония занимает первое место в структуре смертности от инфекционных заболеваний в США пневмония занимает первое место в структуре смертности от инфекционных заболеваний в США

Основной патогенетический механизм развития пневмоний: аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем колонизирующими микроорганизмами (актуален для S.pneumoniae, H.influenzae, Гр- бактерий, анаэробов) аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем колонизирующими микроорганизмами (актуален для S.pneumoniae, H.influenzae, Гр- бактерий, анаэробов) микроаспирация (часто) микроаспирация (часто) макроаспирация (редко при наличии предрасполагающих факторов – ОНМК, хронический алкоголизм, повторная рвота) макроаспирация (редко при наличии предрасполагающих факторов – ОНМК, хронический алкоголизм, повторная рвота)

Другие более редкие патогенетические механизмы развития пневмоний: Ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae и др.) Ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae и др.) Гематогенная диссеминация из экстрапульмонарного очага инфекции Гематогенная диссеминация из экстрапульмонарного очага инфекции Непосредственное распространение инфекции с прилежащих очагов патологии (внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс и т.п.) Непосредственное распространение инфекции с прилежащих очагов патологии (внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс и т.п.) Реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci в случае выраженного ИДС) Реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci в случае выраженного ИДС)

Этиология внебольничной пневмонии (ВБП): 1. Streptococcus pneumoniae – «король ВБП», 30-50% всех случаев 2. Атипичные микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – до 30% всех случаев 3. Другие редкие возбудители ВБП – 3-5% всех случаев: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие Гр- бактерии семейства Enterobacteriaceae

Этиология ВБП определяется рядом факторов: возрастом больных, тяжестью заболевания, наличием сопутствующей патологии (факторов риска) и т.д. Этиология ВБП определяется рядом факторов: возрастом больных, тяжестью заболевания, наличием сопутствующей патологии (факторов риска) и т.д. У взрослых, переносящих ВБП, часто выявляется смешанная инфекция (в одном КИ практически у каждого второго из 346 обследованных пациентов с пневмококковой этиологией заболевания обнаруживались серологические признаки активной инфекции, вызываемой микоплазмами или хламидиями) У взрослых, переносящих ВБП, часто выявляется смешанная инфекция (в одном КИ практически у каждого второго из 346 обследованных пациентов с пневмококковой этиологией заболевания обнаруживались серологические признаки активной инфекции, вызываемой микоплазмами или хламидиями)

Основные возбудители ВБП у амбулаторных пациентов: ВБП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии ВБП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Основные возбудители ВБП у госпитализированных пациентов: ВБП нетяжелого течения – госпитализация в отделение общего профиля ВБП тяжелого течения – госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae S.pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae

Факторы риска и возможные возбудители ВБП алкоголизм: S.pneumoniae, анаэробы, Гр- бактерии (чаще K.pneumoniae) алкоголизм: S.pneumoniae, анаэробы, Гр- бактерии (чаще K.pneumoniae) ХОБЛ/курение: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. ХОБЛ/курение: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. декомпенсированный СД: S.pneumoniae, S.aureus декомпенсированный СД: S.pneumoniae, S.aureus пребывание в домах престарелых: S.pneumoniae, представители сем-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаэробы пребывание в домах престарелых: S.pneumoniae, представители сем-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Факторы риска и возможные возбудители ВБП эпидемия гриппа: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae эпидемия гриппа: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae развитие ВБП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus развитие ВБП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системы охлаждения воды: L.pneumophila контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системы охлаждения воды: L.pneumophila несанированная полость рта, предполагаемая массивная аспирация: анаэробы несанированная полость рта, предполагаемая массивная аспирация: анаэробы

«Пирамида» инфекций нижних дыхательных путей (Macfarlane J.T. Lower respiratory tract infection and pneumoniae in the community) Умершие (1-2) Госпитализированные в ОРИТ (1-2) Госпитализированные по поводу пневмонии (20) Установлен диагноз внебольничной пневмонии (100) Лица, получавшие антибиотики (2.000) Обратившиеся за медицинской помощью (8.000 пациентов) Лица с симптомами внебольничных ИНДП (пациентов)

Диагностика пневмонии – субъективные жалобы подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты, боли в грудной клетке подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты, боли в грудной клетке у пожилых пациентов респираторные жалобы могут отсутствовать, а в клинике будут превалировать симптомы общего характера: сонливость днем и бессонница ночью, спутанность сознания, утомляемость, сильное потоотделение по ночам, тошнота, рвота, признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов у пожилых пациентов респираторные жалобы могут отсутствовать, а в клинике будут превалировать симптомы общего характера: сонливость днем и бессонница ночью, спутанность сознания, утомляемость, сильное потоотделение по ночам, тошнота, рвота, признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов

Диагностика пневмонии – объективные данные классические объективные признаки пневмонии: классические объективные признаки пневмонии: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого локально выслушиваемое бронхиальное дыхание локально выслушиваемое бронхиальное дыхание фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации усиление бронхофонии и голосового дрожания усиление бронхофонии и голосового дрожания при интерстициальных пневмониях характерно наличие сухих и влажных хрипов без признаков уплотнения легочной ткани при интерстициальных пневмониях характерно наличие сухих и влажных хрипов без признаков уплотнения легочной ткани у 20% пациентов объективные признаки ВБП могут отличаться от типичных или отсутствовать вообще у 20% пациентов объективные признаки ВБП могут отличаться от типичных или отсутствовать вообще

Диагностика пневмонии – инструментальное обследование практически всегда для подтверждения диагноза требуется проведение рентгенографии органов грудной клетки, т.к. многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность объективного клинического обследования в диагностике ВБП практически всегда для подтверждения диагноза требуется проведение рентгенографии органов грудной клетки, т.к. многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность объективного клинического обследования в диагностике ВБП в типичных случаях ВБП критерий диагноза- обнаружение очагово-инфильтративных или интерстициальных изменений в легких в типичных случаях ВБП критерий диагноза- обнаружение очагово-инфильтративных или интерстициальных изменений в легких в ряде случаев изменения на рентгенограмме могут отсутствовать несмотря на наличие клинических и физикальных признаков пневмонии в ряде случаев изменения на рентгенограмме могут отсутствовать несмотря на наличие клинических и физикальных признаков пневмонии

Возможные причины клинико-рентгенологической диссоциации: глубокая нейтропения с невозможностью развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани глубокая нейтропения с невозможностью развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани ранние стадии заболевания (по стетоакустическим данным распознать пневмонию можно за ч до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме) ранние стадии заболевания (по стетоакустическим данным распознать пневмонию можно за ч до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме) в случае пневмоцистной пневмонии у ВИЧ- инфицированных патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют у 10-20% больных в случае пневмоцистной пневмонии у ВИЧ- инфицированных патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют у 10-20% больных В случае сомнений при наличии очевидной клинической симптоматики пневмонии и отсутствии изменений на рентгенограмме показано выполнение компьютерной томографии (наиболее чувствительна для выявления интерстициальных изменений легких)

Диагностика пневмонии – микробиологическое исследование материалом чаще всего служит свободно откашливаемая мокрота материалом чаще всего служит свободно откашливаемая мокрота результативность микробиологического исследования зависит от правил забора материала (оптимально до начала антибактериальной терапии) и условий его транспортировки результативность микробиологического исследования зависит от правил забора материала (оптимально до начала антибактериальной терапии) и условий его транспортировки на первом этапе исследования мокрота окрашивается по Граму; при наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения с увеличением Х 100) культуральное исследования нецелесообразно, т.к. образец контаминирован содержимым ротовой полости на первом этапе исследования мокрота окрашивается по Граму; при наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения с увеличением Х 100) культуральное исследования нецелесообразно, т.к. образец контаминирован содержимым ротовой полости

Диагностика пневмонии – микробиологическое исследование микроскопия мокроты может дать ориентиры при выборе антибактериальной терапии (ланцетовидные Гр+ диплококки – S.pneumoniae, слабо окрашенные Гр- коккобациллы – H.influenzae и т.д.) микроскопия мокроты может дать ориентиры при выборе антибактериальной терапии (ланцетовидные Гр+ диплококки – S.pneumoniae, слабо окрашенные Гр- коккобациллы – H.influenzae и т.д.) на втором этапе исследования осуществляется посев мокроты для выделения конкретных возбудителей и определения профиля антибиотикорезистентности на втором этапе исследования осуществляется посев мокроты для выделения конкретных возбудителей и определения профиля антибиотикорезистентности тяжелобольным пациентам до начала антибактериальной терапии необходимо также производить посевы венозной крови (2 образца из 2 разных вен, не менее 10 мл крови на каждый образец) тяжелобольным пациентам до начала антибактериальной терапии необходимо также производить посевы венозной крови (2 образца из 2 разных вен, не менее 10 мл крови на каждый образец) !!! Несмотря на важность получения лабораторного материала до назначения АБ, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии (особенно у тяжелых пациентов)

Для целого ряда микроорганизмов не характерно участие в развитии бронхолегочного воспаления: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis и др. коагулазонегативные стафилококки Staphylococcus epidermidis и др. коагулазонегативные стафилококки Enterococcus spp. Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. и др. Candida spp. и др. Выделение данной группы микроорганизмов из мокроты свидетельствует О КОНТАМИНАЦИИ МАТЕРИАЛА флорой ВДП, а не об этиологической значимости этих возбудителей в развитии пневмонии!!!

Диагностика пневмонии – лабораторные данные лейкоцитоз периферической крови более Х 10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 Х 10 9 /л или лейкоцитоз выше 25 Х 10 9 /л является неблагоприятным прогностическим признаком лейкоцитоз периферической крови более Х 10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 Х 10 9 /л или лейкоцитоз выше 25 Х 10 9 /л является неблагоприятным прогностическим признаком обнаруживаемые отклонения при биохимическом исследовании крови, указывающие на поражение определенных органов/систем, имеют прогностическое значение обнаруживаемые отклонения при биохимическом исследовании крови, указывающие на поражение определенных органов/систем, имеют прогностическое значение в ряде исследований показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией в ряде исследований показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией

Критерии диагноза Диагноз ВБП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и минимум двух клинических признаков из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания выше 38 *С острая лихорадка в начале заболевания выше 38 *С кашель с мокротой кашель с мокротой физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) лейкоцитоз выше 10 Х 10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (выше 10%) лейкоцитоз выше 10 Х 10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (выше 10%)

Выбор места лечения больных ВБП разделение больных ВБП на стационарных и амбулаторных принципиально важно из-за различных подходов к диагностическому обследованию и тактике антимикробной химиотерапии разделение больных ВБП на стационарных и амбулаторных принципиально важно из-за различных подходов к диагностическому обследованию и тактике антимикробной химиотерапии 30-50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВБП, характеризуются как прогностически «благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях 30-50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВБП, характеризуются как прогностически «благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях в настоящее время существует ряд клинико- лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВБП и прогноза дают рекомендации по выбору места лечения в настоящее время существует ряд клинико- лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВБП и прогноза дают рекомендации по выбору места лечения

Прогностическая шкала CRB-65 1C (Confusion)Нарушение сознания 2R (Respiratory rate)Частота дыхания (ЧД) равна либо выше 30/мин 3B (Blood pressure)Низкое диастолическое или систолическое АД:

Ведение пациентов с ВБП в амбулаторных условиях Диагностический минимум: анамнез заболевания анамнез заболевания физикальное обследование пациента физикальное обследование пациента рентгенография органов грудной клетки оптимально в двух проекциях рентгенография органов грудной клетки оптимально в двух проекциях общий анализ крови общий анализ крови

По клиническим, гематологическим, рентгенологическим данным и с помощью общепринятых микробиологических методов, как правило, нельзя достоверно установить этиологию ВБП Эмпирический выбор антибиотиков, основанный на наиболее вероятной чувствительности наиболее вероятных возбудителей, составляет основу терапии

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ВБП S.pneumoniae – основная проблема – резистентность к бета-лактамам и макролидам S.pneumoniae – основная проблема – резистентность к бета-лактамам и макролидам полирезистентный пневмококк – S.pneumoniae, резистентный к трем и более классам антбиотиков полирезистентный пневмококк – S.pneumoniae, резистентный к трем и более классам антбиотиков резистентность пневмококка к пенициллину как правило сопровождается ко-резистентностью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам и ко- тримоксазолу резистентность пневмококка к пенициллину как правило сопровождается ко-резистентностью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам и ко- тримоксазолу

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ВБП ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: уровень резистентности к пенициллину не превышает 10%, при этом большинство штаммов умеренно- резистентны уровень резистентности к пенициллину не превышает 10%, при этом большинство штаммов умеренно- резистентны уровень резистентности к ЦС III (цефтриаксону, цефотаксиму) не выше 2% уровень резистентности к ЦС III (цефтриаксону, цефотаксиму) не выше 2% резистентность к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) 6-9%, к 16- членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам не превышает 4,5% резистентность к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) 6-9%, к 16- членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам не превышает 4,5%

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ВБП ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: высокая резистентность пневмококка характерна для ко-тримоксазола (нечувствительны 40,7% штаммов) и тетрациклинов (нечувствительны 29,6% штаммов) высокая резистентность пневмококка характерна для ко-тримоксазола (нечувствительны 40,7% штаммов) и тетрациклинов (нечувствительны 29,6% штаммов) ко-тримоксазол и тетрациклины не должны использоваться в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии ВБП в связи с высокой резистентностью к ним основного возбудителя ко-тримоксазол и тетрациклины не должны использоваться в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии ВБП в связи с высокой резистентностью к ним основного возбудителя

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ВБП ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: ПЕГАС (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности пневмококка в России: не зарегистрирована резистентность пневмококка к: не зарегистрирована резистентность пневмококка к: респираторным фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину) респираторным фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину) ванкомицину ванкомицину линезолиду линезолиду резистентность к хлорамфениколу (левомицетину) не превышает 8,6% резистентность к хлорамфениколу (левомицетину) не превышает 8,6% резистентность к амоксициллину не превышает 0,5%, к амоксициллину клавуланату - 0,3% резистентность к амоксициллину не превышает 0,5%, к амоксициллину клавуланату - 0,3% все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняли 100% чувствительность к амоксициллину клавуланату все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняли 100% чувствительность к амоксициллину клавуланату

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ВБП ПЕГАС II (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности H.influenzae в России: ПЕГАС II (г.г.) – многоцентровое исследование антибиотикорезистентности H.influenzae в России: основной механизм резистентности – продукция бета- лактамаз, гидролизующих аминопенициллины основной механизм резистентности – продукция бета- лактамаз, гидролизующих аминопенициллины резистентность к аминопенициллинам не превысила 4,7% резистентность к аминопенициллинам не превысила 4,7% не выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину клавуланату, цефалоспоринам II-IV, карбапенемам, фторхинолонам не выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину клавуланату, цефалоспоринам II-IV, карбапенемам, фторхинолонам

I группа – пациенты с нетяжелой ВБП в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии наиболее частые возбудители: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae препараты выбора: амоксициллин или макролидные АБ (кларитромицин, азитромицин) внутрь альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) внутрь!!! Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не активны в отношении «атипичных» возбудителей ВБП, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов, спектр действия которых включает как типичные, так и «атипичные» патогены

II группа – пациенты с нетяжелой ВБП 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями и факторами риска Хронические заболевания и факторы риска, влияющие на этиологию и прогноз ВБП: хроническая обструктивная болезнь легких хроническая обструктивная болезнь легких сахарный диабет сахарный диабет застойная сердечная недостаточность застойная сердечная недостаточность хроническая почечная недостаточность хроническая почечная недостаточность цирроз печени цирроз печени алкоголизм, наркомания алкоголизм, наркомания дефицит массы тела дефицит массы тела

II группа – пациенты с нетяжелой ВБП 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями и факторами риска наиболее частые возбудители: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сем-во Enterobacteriaceae препараты выбора: комбинированная терапия амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам внутрь + макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь альтернативные препараты: монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

ПрепаратСредние дозы (для взрослых) Ампициллин1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 6 ч Амоксициллин0,5-1,0 г внутрь каждые 8 ч Амоксициллин/клавуланат0,625 г внутрь каждые 6-8 ч 1,2 г в/в каждые 6-8 ч Цефуроксим0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефуроксим аксетил0,5 г внутрь каждые 12 ч Цефотаксим1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч Цефтриаксон1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 24 ч Кларитромицин0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г в/в каждые 12 ч Азитромицин3-дневный курс: 0,5 г внутрь каждые 24 ч 5-дневный курс: 0,5 г внутрь в первый день, затем 0,25 г каждые 24 ч Мидекамицин0,4 г внутрь каждые 8 ч Левофлоксацин0,5 г внутрь каждые 24 ч 0,5 г в/в каждые 24 ч Моксифлоксацин0,4 г внутрь и в/в каждые 24 ч АБ, часто используемые в амбулаторной практике

Ведение пациентов с ВБП в амбулаторных условиях парентеральные АБ при лечении ВБП амбулаторно не имеют доказанных преимуществ перед пероральными парентеральные АБ при лечении ВБП амбулаторно не имеют доказанных преимуществ перед пероральными парентеральные АБ должны применяться лишь при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов или при отказе от госпитализации или невозможности ее своевременно осуществить парентеральные АБ должны применяться лишь при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов или при отказе от госпитализации или невозможности ее своевременно осуществить первичная оценка эффективности терапии должна проводится через ч от начала терапии (критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и др. клинических проявлений заболевания) первичная оценка эффективности терапии должна проводится через ч от начала терапии (критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и др. клинических проявлений заболевания) при неэффективности лечения следует пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента при неэффективности лечения следует пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента при нетяжелой ВБП средние сроки АБТ 7-10 дней (АБТ завершается при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней) при нетяжелой ВБП средние сроки АБТ 7-10 дней (АБТ завершается при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней)

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВБП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков у госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВБП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков через 3-4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение АБ до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия) через 3-4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение АБ до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия) !!! При тяжелой ВБП назначение АБ должно быть неотложным – отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания, увеличивает летальность и длительность пребывания в стационаре (Houck P.M et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumoniae. Clin Infect Dis 2003; 36:)

I группа – нетяжелая ВБП у госпитализированных пациентов наиболее частые возбудители: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сем-во Enterobacteriaceae препараты выбора: комбинированная терапия бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь цефотаксим или цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь цефотаксим или цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь По данным ряда исследований наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии бета-лактам + макролид альтернативные препараты: монотерапия респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в азитромицин в/в (в качестве монотерапии может использоваться лишь при отсутствии факторов риска антибиотикрезистентных пневмококков, Гр- энтеробактерий и инфекции, вызванной Ps.aeruginosa) азитромицин в/в (в качестве монотерапии может использоваться лишь при отсутствии факторов риска антибиотикрезистентных пневмококков, Гр- энтеробактерий и инфекции, вызванной Ps.aeruginosa)

II группа – тяжелая ВБП у госпитализированных пациентов наиболее частые возбудители: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, сем-во Enterobacteriaceae препараты выбора: комбинированная терапия амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в цефотаксим в/в + макролид в/в цефотаксим в/в + макролид в/в цефтриаксон в/в + макролид в/в цефтриаксон в/в + макролид в/в альтернативные препараты: комбинированная терапия респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в При наличии факторов риска инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa (бронхоэктазии, прием системных ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем)

Ведение пациентов с ВБП в стационарных условиях первичная оценка эффективности терапии должна проводится через 48 ч после начала лечения, а в случае тяжелого течения заболевания – спустя 24 ч (критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности) первичная оценка эффективности терапии должна проводится через 48 ч после начала лечения, а в случае тяжелого течения заболевания – спустя 24 ч (критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности) при неэффективности лечения (сохранение высокой лихорадки и интоксикации или прогрессирование симптомов заболевания) следует пересмотреть тактику антибактериальной терапии при неэффективности лечения (сохранение высокой лихорадки и интоксикации или прогрессирование симптомов заболевания) следует пересмотреть тактику антибактериальной терапии при нетяжелой ВБП средние сроки АБТ 7-10 дней (АБТ завершается при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней) при нетяжелой ВБП средние сроки АБТ 7-10 дней (АБТ завершается при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней) при тяжелой ВБП рекомендуется 10-дневный курс АБТ при тяжелой ВБП рекомендуется 10-дневный курс АБТ при наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВБП антибактериальная терапия продлевается до 14 дней при наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВБП антибактериальная терапия продлевается до 14 дней при ВБП стафилококковой этиологии или ВБП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, а также при легионеллезной ВБП, длительность АБТ должна составлять от 14 до 21 дня при ВБП стафилококковой этиологии или ВБП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, а также при легионеллезной ВБП, длительность АБТ должна составлять от 14 до 21 дня

Типичные ошибки при антибиотикотерапии ВБП: ошибки выбора препарата аминогликозиды – гентамицин и другие аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов аминогликозиды – гентамицин и другие аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов ампициллин внутрь – обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь, перорально используют амоксициллин ампициллин внутрь – обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь, перорально используют амоксициллин цефалоспорины I поколения (цефазолин и др.) – малоактивны в отношении большинства возбудителей респираторных инфекций, по антипневмококковой активности уступают аминопенициллинам и большинству цефалоспоринов более поздних поколений; пенициллинорезистентные пневмококки перекрестно устойчивы к цефалоспоринам I поколения; активность в отношении H.influenzae клинически не значима; чувствительны к бета-лактамазам, которые продуцируют практически 100% штаммов M.catarrhalis цефалоспорины I поколения (цефазолин и др.) – малоактивны в отношении большинства возбудителей респираторных инфекций, по антипневмококковой активности уступают аминопенициллинам и большинству цефалоспоринов более поздних поколений; пенициллинорезистентные пневмококки перекрестно устойчивы к цефалоспоринам I поколения; активность в отношении H.influenzae клинически не значима; чувствительны к бета-лактамазам, которые продуцируют практически 100% штаммов M.catarrhalis ко-тримоксазол – высокая резистентность к данному препарату S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов ко-тримоксазол – высокая резистентность к данному препарату S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов ципрофлоксацин и другие фторхинолоны II поколения – обладает низкой активностью в отношении S.pneumoniae и атипичных патогенов, при необдуманном использовании формирует резистентность к фторхинолонам всех поколений, в том числе и респираторным ципрофлоксацин и другие фторхинолоны II поколения – обладает низкой активностью в отношении S.pneumoniae и атипичных патогенов, при необдуманном использовании формирует резистентность к фторхинолонам всех поколений, в том числе и респираторным

Типичные ошибки при антибиотикотерапии ВБП позднее начало антибактериальной терапии: назначение антибиотиков позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности позднее начало антибактериальной терапии: назначение антибиотиков позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности частая смена АМП в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности частая смена АМП в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности Существуют четкие показания для замены АМП: клиническая неэффективность, о которой можно судить через ч терапии клиническая неэффективность, о которой можно судить через ч терапии развитие серьезных НР, требующих отмены АМП развитие серьезных НР, требующих отмены АМП высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии

Затяжная ВБП у большинства больных ВБП к исходу 3-5 дней после начала эффективной АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания, при этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического у большинства больных ВБП к исходу 3-5 дней после начала эффективной АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания, при этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического если на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-ой недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВБП если на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-ой недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВБП

Факторы риска развития затяжной ВБП: возраст старше 65 лет возраст старше 65 лет алкоголизм алкоголизм наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.) тяжелое течение ВБП тяжелое течение ВБП мультилобарная инфильтрация мультилобарная инфильтрация высоковирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии) высоковирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии) курение курение клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка) вторичная бактериемия вторичная бактериемия вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам

Алгоритм обследования больного с синдромом затяжной внебольничной пневмонии: при наличии факторов риска затяжного течения заболевания – контрольное рентгенографическое обследование через 4 недели. В случае сохраняющейся пневмонической инфильтрации показано дополнительное обследование больного (КТ, фибробронхоскопия и др.) при наличии факторов риска затяжного течения заболевания – контрольное рентгенографическое обследование через 4 недели. В случае сохраняющейся пневмонической инфильтрации показано дополнительное обследование больного (КТ, фибробронхоскопия и др.) при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания больной нуждается в дополнительном обследовании при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания больной нуждается в дополнительном обследовании

Комплаентность (приверженность) - согласие пациента соблюдать рекомендации врача Комплаентность (приверженность) - согласие пациента соблюдать рекомендации врача Некомплаентность – любое отклонение больного от врачебных предписаний Некомплаентность – любое отклонение больного от врачебных предписаний

Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

ПНЕВМОНИЯ

СТРОЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС (I век до н. эры) – первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта; ВИЛЛИС (1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ЛАЭННЕК (1781- 1826 г.) – описал аускультативную картину пневмонии. РОКИТАНСКИЙ (1804-1878 г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию. РЕНТГЕН (1845-1923г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30% ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 20% ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

ЭТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Streptococcus pneumoniae (30-90%) ; Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%) ; Staphilococcus aureus (менее 5%); Грамотрицательные микроорганизмы (редко); Вирус гриппа (в период эпидемии); 20-30% этиология пневмонии не устанавливается ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1

ЭТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

ВН УТРИ БОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается через 48 и более часов после поступления больного в стационар Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грамположительные: Staphilococcus aureus ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ Цитомегаловирус; Патогенные грибы; ВИЧ-ассоциированные пневмонии: Pneumocystis carinii ; Mycobacterium tuberculosis ; Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenze . ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3

ПАТОГЕНЕЗ Этиологические факторы Выброс эндо- и экзотоксинов Колонизация эпителиальных клеток Клинические проявления болезни Воспаление альвеол и бронхиол Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя Адгезия к эпителиальным клеткам Активация условно-патогенной микрофлоры Нарушение лег. кровообращения Снижение общей неспец. защиты Подавление местных защитных мех-мов Способствующие фак-ры и фак-ры риска Образование АТ и иммунных комплексов

КЛАССИФИКАЦИЯ (Международный консенсус и Российский терапевтический протокол, приказ Минздрава РФ № 300, 1998). ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ). ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЕРВИЧНАЯ, ДОМАШНЯЯ). АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКА ЦИ Я Очаговая пневмония (бронхопневмония) Крупозная (долевая) пневмония Интерстициальная пневмония

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ Установить факт наличия пневмонии. Провести дифференциальную диагностику с целью исключения синдромно сходных состояний. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (ВНЕЛЕГОЧНЫЕ): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявления х. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ОСМОТР: бледность кожных покровов, румянец на стороне поражения легких, герпес, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании

Вынужденное положение больного Herpes nasalis, labialis Румянец на стороне поражения легких

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: - притупление перкуторного звука (в I и III стадии), тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию), АУСКУЛЬТАЦИЯ: - бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии), бронхиальное дыхание (во II стадию), крепитация (в I и III стадии), шум трения плевры (во II стадию), усиление бронхофонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА очаговой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука АУСКУЛЬТАЦИЯ: бронховезикулярное (жесткое) дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы усиление бронхофонии

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ - РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: - окраска по Граму; - посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus в гное. Окраска по Граму. Культура, чувствительная (слева) и малочувствительная (справа) к антибиотику

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ Рак легкого Инфаркт легкого Ателектаз Ушиб легкого Туберкулез легких ОРВИ Бронхит «Непневмонический» плевральный выпот Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах) Инфекционные заболевания (тиф)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ, ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрени и на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. - Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало - вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.

ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ (30-95%) Наиболее часто зимой и ранней весной Во время эпидемии ОРВИ и гриппа У больных с хроническими заболеваниями легких Наиболее часто поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли Часто «классическая» картина крупозной пневмонии ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ Часто осложняет вирусные инфекции Часто нозокомиальная и развивается у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции Развитие по типу многофокусной бронхо - пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами Часто осложняется плевритом и пиопневмо - тораксом Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается чаще в детском, юношеском и молодом возрасте Эпидемические вспышки в организованных коллективах (школьники, военнослужащие) В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ Нередко шейная лимфад е нопатия, п олиморфная кожная сыпь, г епатоспленомегалия Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко - пузырчатые хрипы Б ыстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний прогрессирование пневмонии АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1

ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ C . trachomona – отдельные случаи пневмонии у новорожденных C . psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза (орнитоза) C . pneumoniae – один из основных возбудителей АП Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания Лихорадка При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы) Б олеют чаще лица среднего и пожилого возраста Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией, заторможенностью, упорными головными болями Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного Фебрильная лихорадка, одышка Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого. Плевральный выпот у 1/3 больных Часто брадикардия, гипотония Может быть мочевой синдром АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6

Общее для всех атипичных пневмоний - Невозможность выявления возбудителя в мокроте - Специфические серологические данные (иммуно - ферментный анализ с обнаружением специфических IgG , IgM) - Неэффективность ß-лактамных антибиотиков - Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 1 НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА: Очаговая пневмония (бронхопневмония) (воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи.) Крупозная (долевая) пневмония (характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры.) Интерстициальная пневмония (о бусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ - НИЧНАЯ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (ориентировочный или верифицированный) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных) ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Выбор места лечения (амбулаторное или стационарное) - определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации Выбор первоначального АБ определяется: клинической и эпидемиологической ситуацией предшествующим путешествием пребыванием в больнице в озрастом фоновой патологией с тепенью тяжести рентгенологической картиной результатами бактериологического исследования мокроты

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Пероральная а/б терапия МАКРОЛИДЫ, РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Парентеральная а/б терапия ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III + МАКРОЛИДЫ

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ – метициллин, оксациллин, клоксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоцилин и др. Комбинированные антибиотики (ампиокс, амоксиклав, аугментин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грам (-) бактериями (цефазолин) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум) ЦФС IV – активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз (моксалактам –моксам)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3 КАРБАПЕНЕМЫ: Высоко активны против грам (-), в том числе возбудителей госпитальной пневмонии (имипенем – целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДЫ: Действуют на грам (+) – ванкомицин, ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДЫ: широкий спектр действия, в том числе на грам (-). 1поколение (мономицин) 2 поколение (гентамицин) 3 поколение (амикацин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4 МАКРОЛИДЫ: Накапливаются внутри клетки и применяются при атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин, сумамед, рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНЫ: Широкого спектра действия, в том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.) ФТОРХИНОЛОНЫ: Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ А / Б ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, этиологическим вариантом При неосложненном течении пневмонии, вызванной S . pneumoniae или H . influence длительность а/б терапии 7-10 дней При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И НОРМАЛИЗАЦИЯ СОЭ ПРОИСХОДЯТ ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

1 слайд

2 слайд

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

3 слайд

Распространенность пневмонии В Российской Федерации заболеваемость составляет 10-15%. Смертность от пневмонии составляет: 18/100 000 Летальность при внебольничной пневмонии: у молодых – 1-3% у пожилых - 30% Летальность при госпитальной пневмонии - 20% В США - заболеваемость - 3 000 000 случаев в год смертность - 60 000 в год Правильная диагностика на амбулаторном этапе - 20% Диагностика в первые 3 дня болезни – у 35% пациентов

5 слайд

Классификация пневмоний II. По месту возникновения заболевания с учетом особенностей инфицирования и состояния иммунологической реактивности организма Внебольничная. Возникла вне лечебного учреждения. Синонимы - домашняя, амбулаторная. Госпитальная. Возникла в лечебной учреждении. Синонимы - внутрибольничная, нозокомиальная. ВАП (ранняя и поздняя) Аспирационная пневмония Пневмония у лиц с дефицитом иммунитета. (ВИЧ инфекции, хронический гепатит, ятрогенная иммуносупрессия, пожилой возраст)

6 слайд

Классификация пневмоний III. По распространенности очага поражения Лобулярная Субсегментарная Сегментарная Долевая Односторонняя Двусторонняя Плевропневмония

7 слайд

8 слайд

9 слайд

IV. По течению заболевания острая - до 4 недель затяжная Классификация пневмоний Причины затяжного течения пневмонии: Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и т.д.) Бронхоэктазии Кистозный фиброз Нарушение иммунитета Формирующийся абсцесс легкого Рецидивирующая аспирация Активация латентной туберкулезной инфекции Неадекватная антибактериальная терапия

10 слайд

Классификация пневмоний V. По степени тяжести легкая t - менее 38°С ЧД менее 20 в мин ЧСС= +10 уд.в мин на 1°С лейкоциты менее 10 000 среднетяжелая тяжелая t - более 39°С ЧД более 30 в мин ЧСС более 120 в мин и не коррелирует с t Олигурия Гипотония АД менее 100/60 мм рт ст Лейкоцитоз более 25 000 или менее 4 000 Ра О2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 более 50 мм рт.ст. крупозная пневмония наличие плеврального выпота наличие других осложнений 9 9 9

11 слайд

Причины возникновения пневмонии Снижение эффективности защитных сил макроорганизма Массивность дозы микроорганизма Повышенная вирулентность

12 слайд

Патогенез развития пневмонии Аспирация секрета ротоглотки Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы Гематогенный путь (Распространение гематогенным из внелегочного очага - эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза) Транслокационный путь: непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени) или проникающих ранений грудной клетки. Лимфогенный (из очагов инфекции - миндалины)

13 слайд

Элиминацию инфицированного секрета и стерильность нижних дыхательных путей обеспечивают: 1. Кашлевой рефлекс 2. Мукоцилиарный клиренс 3. Антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов Аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы – основные пути инфицирования респираторных отделов легких

14 слайд

Этиология пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей Видовой состав микрофлоры верхних дыхательных путей зависит от характера окружающей среды, возраста пациента, иммунитета. Это обусловило деление пневмоний на внутри и внебольничные.

16 слайд

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae < 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

17 слайд

Клинические проявления пневмонии Симптомы: Начало - острое. Лихорадка, как правило с ознобом. Может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых Кашель. Появляется с первых часов болезни. В начале сухой, затем продуктивный. Имеют значение цвет и объем мокроты. Боль в груди. Связана с дыханием, результат вовлечением в процесс плевры. «Малые симптомы». Головная боль, мышечная боль, слабость, снижение аппетита, утомляемость не специфичны и свидетельствуют о выраженности интоксикации.

18 слайд

Клинические проявления пневмонии Одышка.. Возникает при выраженном поражении. Позволяет оценить степень тяжести состояния. Тахикардия. ЧСС от нормальных величин до 140 ударов в минуту. Коррелирует с тяжестью состояния. Оценка ДН по клиническим проявлениям ДН I - одышка при нагрузке ДН II - одышка в покое ДН III - одышка в покое сопровождается подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.

19 слайд

Физикальное обследование Перкуссия. При очаговых пневмониях малоинформативна. При крупозной пневмонии значимость повышается. Характерен тупой звук. Аускультация. Характерны звучные влажные (мелкопузырчатые) хрипы. Бронхиальное дыхание, крепитация характерны для крупозной пневмонии. Пальпация. Диагностически значима для: выявления экссудата крупозной пневмонии

20 слайд

Инструментальные исследования Рентгенография грудной клетки. Позже 10-12 часа - инфильтративные тени. Общий анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, редко- лейкемоидная реакция (неблагоприятный прогноз), увеличение СОЭ. Мокрота – окраска мазка по Граму, культуральное исследование Функция внешнего дыхания - нарушение характеристик свидетельствует о тяжести состояния, рестриктивных нарушениях. Исследование газов крови

21 слайд

Классификация ДН по газам крови Ра О2, мм рт.ст. Ра СО2, мм рт.ст. ДН I 80-95 30-40 ДН II менее 70 40-60 ДН III около 50 более 60

22 слайд

Особенности клинической картины пневмонии Пневмококковая пневмония Характерно острое начало, высокая лихорадка Пневмония, вызванная клебсиелой Очень тяжелое течение. Возникает у ослабленных и алкоголиков. Скудная аускультативная картина. Быстрое течение, формирование абсцессов, гангрены легкого. Мокрота цвета черно-смородинового желе. Высокая смертность.

23 слайд

Особенности клинической картины пневмонии Пневмония у пожилых На 1 место выходит скудность симптомов, большая роль «мозговых» проявлений Пневмония, вызванная микоплазмой Характеризуется постепенным началом, чаще встречается у лиц младше 30 лет. Часто в организованных коллективах, эпидемический харакутер поражения, выражена интоксикация Пневмония, вызванная легионеллой При разъездном характере работы (гостиницы, общежития), работа на складах, в офисах. Частые полисегментарные поражения.

24 слайд

Основные осложнения пневмонии Экссудативный выпот Эмпиема плевры Деструкция легочной ткани, абсцедирование Инфекционно-токсический шок Острый респираторный дистресс синдром Острая дыхательная недостаточность Септический шок Бактериемия, сепсис Миокардит, перикардит, нефрит Бронхоспастический синдром

25 слайд

Осложнения пневмонии 1. Экссудативный плеврит. Требует пункции при уровне жидкости выше IV-V ребра и идентификации характера жидкости. Обсуждается вопрос о внутриплевральном введении антибиотиков. 2. Абсцесс легкого. Неэффективность антибактериальной терапии. Выраженная интоксикация. Формирование округлой тени. Обсуждается вопрос дренированиия. При прорыве в бронх - лечебная бронхоскопия. 3. Гангрена легкого. Крайне тяжелый прогноз. Характерна для пациентов с предшествующей патологией. Обсуждается вопрос резекции легкого.

26 слайд

27 слайд

Критерии для госпитализации пациента с пневмонией возраст старше 70 лет Сопутствующие заболевания: ХСН ХОБЛ Хр. гепатит, хр. нефрит Сахарный диабет алкоголизм, наркомания имменодиффицит Неэффективность амбулаторного лечения в течении 3х дней Тяжелое клиническое состояние пациента: спутанность или снижение сознания возможность аспирации ЧД более 30 в мин нестабильная гемодинамика септический шок, абсцедирование инфекционные метастазы многодолевое поражение, экссудативный плеврит лейкопения, выраженный лейкоцитоз, анемия, признаки ХПН Социальные показания

28 слайд

Организация лечения на дому 1-й визит к пациенту постановка диагноза на основании клиники и анамнеза определение степени тяжести и показаний к госпитализации назначение лечения и обследования (рентгенограмма, анализы крови, мокроты) 2-й визит к пациенту (3-й день болезни) оценка рентгенограммы и анализа крови клиническая оценка эффективности лечения и необходимости госпитализации (снижение температуры и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности) 3-й визит к пациенту (6-й день болезни) оценка анализа мокроты клиническая оценка эффективности лечения и необходимости госпитализации, при необходимости смена антибиотика повторное исследование крови, мокроты, рентгенограмма 4-й визит к пациенту (7-10 день болезни) клиническая оценка эффективности лечения и необходимости госпитализации, оценка рентгенограммы и анализов крови, мокроты

29 слайд

Течение пневмонии I.Острое течение При начале терапии в 1 сутки заболевания рентгенографически выявляемая инфильтрация легочной ткани исчезает на 21 день. Клинические симптомы стихают на 4-7 день. II. Затяжное течение клинические и рентгенографические признаки сохраняются более 4 недель. Характерно для пожилых больных, алкоголиков, курильщиков и при неэффективности антибактериальной терапии.

30 слайд

Возможная формулировка диагноза 1. Внебольничная (пневмококковая) бронхопневмония в 4 и 5 сегментах правого легкого, легкое течение. ДН I. 2. Внебольничная (пневмококковая) крупозная пневмония нижней доли правого легкого (8-10 сегменты), тяжелое, затяжное течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок, правосторонний экссудативный плеврит, ДН III. 3. Нозокомиальная (стафилококковая) бронхопневмония в 8-9 сегментах левого легкого, среднетяжелое, затяжное течения, ДН II.

31 слайд

Дифференциальный диагноз острой пневмонии При отсутствии положительных изменений на рентгенографии на 7-10 день и осуществленной смене антибактериального препарата дифференциальный диагноз проводится с: очагово-инфильтративный туберкулез карцинома саркоидоз рецидивирующая ТЭЛА В план обследования вносятся: томография легких компьютерная томография бронхоскопия получение и посев промывных вод бронхов

32 слайд

Эмпирическая терапия внегоспитальных пневмоний Нетяжелые пневмонии у лиц до 60 лет без сопутствующих заболеваний 1. Наиболее вероятные возбудители S.Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Основные: Аминопенициллины внутрь (амоксициллин) или макролиды внутрь Альтернативные: Доксициклин внутрь Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

33 слайд

Эмпирическая терапия внегоспитальных пневмоний Пневмонии у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ХОБЛ, ХСН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания) 2. Наиболее вероятные возбудители S.Pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, Enterobacteriaceae Основные: Амоксициллин/клавуланат внутрь Цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил) внутрь Альтернативные: Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

34 слайд

Эмпирическая терапия госпитализированных больных 3. Пневмония нетяжелого течения Наиболее вероятные возбудители S.Pneumoniae, H. influenzae, С.Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Основные: Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Альтернативные: Фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

35 слайд

Эмпирическая терапия госпитализированных больных Клинически тяжелые пневмонии 4. Наиболее вероятные возбудители S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Основные: Амоксициллин/клавуланат + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Альтернативные: Фторхинолоны – левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в, ципрофлоксацин +цефалоспорины III поколения Карбапенемы

36 слайд

Продолжительность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний Внегоспитальная пневмония не осложненная - завершение терапии по достижении стойкой нормализации температуры в течение 4-5 дней. 10 дней. Внегоспитальная пневмония микоплазменная, хламидиозная - 14 дней. Внегоспитальная пневмония легионеллезная - 21 день Достижение первоначального эффекта в пределах этих сроков не является основанием для отмены антибактериальной терапии. Сохраняющиеся лабораторные и рентгенографические показатели не являются основанием для сохранения антибактериальной терапии. Любое осложнение - индивидуальная терапия.

37 слайд

Госпитальные пневмонии Появление легочного инфильтрата через 48 часов после госпитализации с подтверждением его инфекционной природы (лейкоцитоз, лихорадка, появление мокроты) при исключении инфекции, которая могла бы находиться в инкубационном периоде Источники заражения: Другое лицо в стационаре (перекрестная инфекция) Загрязненные предметы (инфекция из окружающей среды) Сам пациент - носитель флоры (аутоинфекция)

38 слайд

Возбудители госпитальной пневмонии Граммотрицательная флора Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. – 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp.- 5% Граммположительная флора S. aureus - 12,9% S. Pneumoniae – 5% Полимикробная этиология - 40% Типичные Нетипичные S. Viridans S. Epidermidis Micricocci Candida Enterococcus spp.

39 слайд

С момента госпитализации начинается колонизация верхних дыхательных путей новой (внутрибольничной) флорой. К факторам, определяющим колонизацию, относят: длительность пребывания в стационаре предшествующая антибактериальная терапия сопутствующая патология специфика лечебного учреждения Количественная оценка выделенных м/о для дифференциации колонизации и инфицирования Мокрота Эндотрахеальный аспират Бронхоальвеолярный лаваж 106 КОЕ/мл 106 КОЕ/мл 104 КОЕ/мл инфицирование

40 слайд

«Ранние» внутригоспитальные пневмонии обусловлены нормальной микрофлорой ВДП «Поздние» или возникшие на фоне лечения антибактериальными препаратами чаще вызваны Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Для этих штаммов характерна устойчивость к основным классам антибактериальных препаратов.

41 слайд

Факторы риска развития госпитальной пневмонии Пожилой возраст ХОБЛ Нарушение сознания Травма Тяжесть заболевания Аспирация Эндотрахеальная интубация Торакальные и абдоминальные операции Назогастральная интубация Нейромышечное заболевание

42 слайд

Критерии диагноза госпитальная пневмония Критерии Клинические признаки Рентгенологические Клинические (необходимо 2 и более признака) Физикальные Лабораторные Микробиологические Долевая или очаговая инфильтрация Температура 38°С и более ЧДД более 20 в мин Появление или усиление кашля Наличие гнойной мокроты Нарушение сознания Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, ослабление дыхания, крепитация Притупление перкуторного звука Бронхиальное дыхание Лейкоцитоз более 12*109 /л или лейкопения менее 4*109 /л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево или абсолютный нейтрофилез Выделение возбудителя из мокроты, гемокультуры в диагностически значимом титре

43 слайд

Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии Выраженная дыхательная недостаточность (ЧДД>30 в мин) Быстрая отрицательная рентгенологическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование) Клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотонией (САД< 90 мм рт.ст., ДАД

44 слайд

Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии Пожилой возраст Гипотензия или шок Нейтропения Сахарный диабет Билатеральное поражение Бактериемия Предшествующее применение антибиотиков Неадекватная антибиотикотерапия Возбудитель Pseudomonas aerugenosa Вентилятор-ассоциированная пневмония

45 слайд

Диагностический минимум обследования пациента с подозрением на госпитальную пневмонию Рентгенограмма легких в 2-х проекциях Микробиологическое исследование мокроты с окраской по Грамму и микроскопией Культуральное исследование мокроты с количественной оценкой выделенного возбудителя Двукратный посев гемокультуры в 2 флакона (аэробы+анаэробы) на высоте лихорадки Анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты) Биохимия крови (мочевина, креатинин, электролиты) рH, pO2, pCO2

46 слайд

Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний Нетяжелое течение, нет факторов риска, не было предшествующей антибактериальной терапии 1. Наиболее вероятные возбудители Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Препараты 1-го ряда Основные: Цефуроксим+Гентамицин Амоксиклав+Гентамицин Альтернативные: Цефотаксим Цефтриаксон Препараты 2-го ряда (резерв) Цефепим, Офлоксацин, Пефлоксацин

47 слайд

Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний Тяжелое течение или наличие факторов риска, или предшествующее антибактериальное лечение 2. Наиболее вероятные возбудители Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Препараты 1-го ряда Основные Цефотаксим Цефтриаксон (+/- Аминогликозид) Альтернативные Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/Тазобактам Препараты 2-го ряда (резерв) Цефепим, Ципрофлоксацин, Имипенем, Меропенем

48 слайд

Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний Любое течение и наличие или отсутствие факторов риска, Р.aerugenosa 3. Наиболее вероятные возбудители Р.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae Препараты 1-го ряда Основные: цефалоспорины III поколения Цефтазидим Цефоперазон (+/- Аминогликозид) Альтернативные Цефепим Ципрофлоксацин (+аминогликозид) Препараты 2-го ряда (резерв) Имипенем+Амикацин, Меропенем, Полимиксин

49 слайд

Эмпирическая терапия госпитальных пневмоний Риск аспирации или абсцедирования 4. Наиболее вероятные возбудители Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, К. Pneumoniae, Анаэробы Препараты 1-го ряда Основные Линкомицин +/- Аминогликозид Амоксициллин/клавуланат Альтернативные Цефалоспорин III + Линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат Препараты 2-го ряда (резерв) Цефепим или фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

50 слайд

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) Это госпитальная пневмония, возникшая через 48 часов и более после интубации трахеи и проведения ИВЛ при отсутствии признаков пневмонии на момент интубации Ранние Поздние 5-7 суток ИВЛ Enterobacteriaceae H. Influenzae S. aureus Вероятность резистентности к антибиотикам невысока P. aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Очень высокая резистентность к антибиотикам Вероятный возбудитель оценивается по ведущей флоре конкретного учреждения.

51 слайд

Факторы риска ВАП и условия, способствующие их реализации Факторы Условия Снижение резистентности организма Маленькие дети, пожилые люди, тяжелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессия Колонизация ротоглотки и желудка Антибактериальная терапия, госпитализация в реанимационное отделение, хронические заболевания легких, кома Состояния, облегчающие аспирацию или желудочный рефлюкс Эндотрахеальная интубация, назогастральный зонд, горизонтальное положение на спине Затруднение нормальной санации трахеи Операции на голове, шее, органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, иммобилизация

53 слайд

Продолжительность антибактериальной терапии госпитальный пневмонии Продолжительность антибактериального лечения выбирается индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, быстроты наступления клинического эффекта и типа возбудителя. СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 7-14 ДНЕЙ СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ 14-21 ДЕНЬ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ – 21 ДЕНЬ

54 слайд

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии. Парентеральный этап Пероральный этап Цель: снижение стоимости лечения и времени пребывания в стационаре. Способ - использование двух лекарственных форм: одного и того же препарата препаратов, близких по антимикробному спектру. Критерии перехода: уменьшение интенсивности кашля, одышки уменьшение объема мокроты нормальная температура тела при 2-х измерениях с интервалом в 8 часов.

57 слайд

Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении пневмонии Легкое течение пневмонии минимальный срок стационарного лечения 15 дней, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 6-7 дней. Т.о. общий период трудопотерь – 21-22 дня Течение пневмонии средней тяжести сроки стационарного лечения 21-22 дня, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 5-6 дней. Т.о. общий период трудопотерь – 28 дней Течение пневмонии тяжелой степени тяжести сроки стационарного лечения 35-50 дней, период реконвалесценции в амбулаторных условиях – 10-15 дней. Т.о. общий период трудопотерь – 60-65 дней

58 слайд

Критерии восстановления трудоспособности Стойкая ликвидация всех клинических симптомов Нормализация температуры в течении 10-14 дней Нормализация аускультативной картины Исчезновение признаков интоксикации Нормализация лабораторных клинических показателей (стойкая тенденция к уменьшению и нормализации СОЭ) Исчезновение рентгенологической инфильтративной тени в ткани легкого

59 слайд

Диспансеризация пациентов после перенесенной пневмонии Пациенты после перенесенной пневмонии активно наблюдаются в течении 6 месяцев, осматриваясь за это время дважды: на 1-м и 6-м месяце после выписки из стационара. На данных визитах контролируются – Клинический анализ крови Клинический анализ мокроты Спирография Флюрография

60 слайд

Схема амбулаторного долечивания пациентов после перенесенной пневмонии 1-й месяц 2-й месяц Для всех пациентов – физиотерапия для пациентов, перенесших тяжелую пневмонию – назначение пероральных противовоспалительных препаратов на 14 дней Малые иммуномодуляторы (элеутерококк), витаминотерапия 3-й месяц Процедуры закаливания, для пациентов, перенесших тяжелую пневмонию – массаж, физиотерапия 6-й месяц Оздоровление в санатории-профилактории, закаливающие процедуры При отсутствии рецидивов или других воспалительных заболеваниях пациент снимается с диспансерного учета

61 слайд

Показания для направления на МСЭК Больные, перенесшие тяжелую деструктивную пневмонию Больные, перенесшие тяжелую пневмонию с плевритом, эмпиемой плевры, пневмотораксом Больные, перенесшие тяжелую пневмонию с формированием хронической дыхательной или сердечно-легочной недостаточности

Пневмонии

Эпидемиология пневмоний

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Этиологическая классификация пневмоний

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)

Диагностические критерии внебольничной пневмонии

Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии

Этиология: внебольничная пневмония

Этиология: атипичные пневмонии

Этиология: внутрибольничная пневмония

Этиология: пневмония у лиц с иммунодефицитом

Этиология: аспирационная пневмония

Пути заражения

Пневмония – «друг» пожилых людей

Факторы риска: Внебольничная пневмония

Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Проблемы пневмонии

Синдромы при пневмонии

Жалобы

Данные физикального обследования

Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара

Исследования, выполняемые по показаниям

Методы выявления возбудителя

Рентгенологическая картина

Очаговая пневмония

Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии ОГК

Диагностические критерии внебольничной пневмонии (РРО, 2003)

Пневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговой

Крупозная пневмония

Особенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)

Атипичные пневмонии

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии

Тактика ведения: госпитализировать или лечить амбулаторно?

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Тяжесть пневмонии по шкале CURB-65

Организация лечения на дому (приказ № 300)

Организация лечения на дому (приказ № 300)

Формулировка диагноза пневмонии

Принципы лечения пневмоний

Немедикаментозные мероприятия

Антибиотки

Антибактериальная терапия

Бета-лактамные антибиотики

Бета-лактамные антибиотики

Бета-лактамные антибиотики: защищенные

Антибактериальная терапия

Азитрокс® действует направленно в очаге инфекции

Фторхинолоны

ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Типичные ошибки антибактериальной терапии

Тактика выбора антибиотика при внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе

Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом